Дмс с плановой госпитализацией купить. Полноценное медицинское страхование в MedSwiss

Пациентов, а также готова позаботиться о больных, переведенных из других клиник .

Как организовать плановую госпитализацию в ЦКБ?

Консультация врача перед госпитализацией.

Перед оформлением плановой госпитализации Вам необходимо проконсультироваться с врачом-специалистом в поликлинике или заведующим того отделения, куда Вы хотели бы госпитализироваться. Подробную информацияю об отделениях и центрах больницы и поликлиники мы подготовили в соответсвующих разделах сайта ЦКБ.

Для этого можно:

Сотрудник больницы не только запишет Вас на прием, но и выпишет пропуск, а также даст необходимые пояснения по процессу прохождения консультации.

На приеме врач-специалист оценит необходимость госпитализации, проконсультирует Вас по всем вопросам, касающимся госпитализации и Вашего диагноза, составит предварительный план обследования и лечения, протокол консультации.

Плановая госпитализация по ОМС.

В соответствии со статьей 9.2. Федерального закона от 12.01.1996 №7-ФЗ «О некоммерческих организациях» бюджетное учреждение осуществляет свою деятельность в соответствии с предметом и целями деятельности, определенными в соответствии с федеральными законами, иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами и уставом.

В соответствии с Указом Президента РФ от 03.11.2012 №1473 ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» входит в перечень федеральных государственных унитарных предприятий и федеральных государственных учреждений, подведомственных Управлению делами Президента Российской Федерации.

В соответствии с Уставом ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой», утвержденного приказом Управления делами Президента Российской Федерации от 27.09.2017 №392, учредителем является Управление делами Президента Российской Федерации. Согласно п.2.1. Устава основной целью деятельности Учреждения является оказание медицинской помощи лицам, медицинское обслуживание которых возложено на Управление делами в соответствии с законодательством Российской Федерации (Указ Президента РФ от 17 сентября 2008 г. N 1370 «Об Управлении делами Президента Российской Федерации»). Оказание медицинской помощи лицам, указанным в Положении об Управлении делами Президента Российской Федерации, осуществляется за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Управлению делами на эти цели, а также за счет средств обязательного медицинского страхования (подпункт 5 пункта 2 Указ Президента РФ от 17 сентября 2008 г. N 1370).

Медицинское страхование в рамках системы ОМС страхования доступно каждому. Полис ОМС позволяет получить бесплатную помощь, но ждать ее можно бесконечно, ведь очередь из страждущих иногда растягивается на месяцы, например. ДМС страхование решает эту проблему, но высокая стоимость полиса часто отпугивает потенциальных клиентов. Какие программы ДМС бывают и может ли простой россиянин позволить себе добровольную медстраховку?

Программы ДМС отличаются друг от друга не только стоимостью, но и списком услуг, перечнем лечебно-профилактических учреждений, которые могут предоставить врачебную помощь, и объемом этой помощи. Полис ДМС может включать только те услуги, которые нужны клиенту, от их количества и репутации медучреждений во многом зависит стоимость страховки.

Как формируются условия по ДМС программам?

Практически все предложения о ДМС страховании формируются по типовым схемам. Так, страховая компания самостоятельно определяет перечень оказываемых базовых услуг, к которому могут добавляться дополнительные процедуры или врачебные услуги, согласовываемые индивидуально с клиентом.

В основные услуги базовых программ ДМС обычно входит амбулаторно-поликлиническое лечение, услуги стационара, вызов на дом врача, стоматологическое лечение и скорая помощь. Ограничений в таких полисах достаточно много. Вот лишь некоторые из них:

• в базовых программах не предусматриваются дорогие виды диагностики (ряд анализов, томография или специализированные исследования, требующие уникальных реактивов);
• услуги стационара обычно ограничены по времени (обычно 10-15 дней);
• экстренную помощь страхователь может вызвать не чаще определенного количества раз (3/5) за конкретный период (неделя/месяц) .

Страховые компании также иногда предлагают круглосуточную помощь по дежурному номеру телефона (“медицинский пульт”). В этом случае диспетчер сможет оказать консультацию по общим вопросам, вызвать скорую помощь, записать на прием к специалисту. Каждого клиента курирует менеджер, в случае необходимости он поможет решить спорные вопросы или сориентировать застрахованное лицо во время наступления страхового случая.

Кроме основных предложений страховщики выводят на рынок и специальные продукты, направленные на помощь в особых случаях. К ним относятся полисы ДМС для пожилых людей; беременных женщин; семейные программы; программы оказания помощи спортсменам, туристам; программы помощи при ДТП; защиты от клещей; полисы на восстановительное лечение в санаториях или зарубежных клиниках. Страховой взнос в таких программах может быть выше базового в десятки раз.

Сравнительный анализ программ ДМС

Для того, чтобы было наглядно видно, как отличаются ДМС программы, предлагаемые различными страховыми компаниями, ниже представлены сравнительные таблицы с характеристиками и стоимостью предлагаемых услуг.

Компания “Ингосстрах”.

Одна из крупнейших и старейших страховых компаний России, имеющая высокий рейтинг надежности А++. Вот основные программы ДМС страхования, предлагаемые компанией “Ингосстрах”:

Основные программы добровольного страхования компании “Ингосстрах”

Значительная разница в стоимости обслуживания между полисами разных типов формируется за счет списка услуг и репутации ЛПУ, которые проводят обслуживание застрахованного лица.

Среди преимуществ покупки полиса ДМС в компании “Ингосстрах” можно выделить:

• возможность лечения отдельных заболеваний, которые часто оказываются исключениями в других программах страхования (диабет, эпилепсия, кожные, профессиональные болезни);
• проведение дорогих видов диагностики (гормональные, генетические исследования);
• стоматологическое лечение без доплат;
• круглосуточная помощь диспетчера по телефону;
• своя сеть клиник “Будь здоров”;
• высокий уровень сервиса;
• оплата услуг стационара в случае окончания срока действия договора в этот период;
• система скидок при покупке полисов ДМС;
• наличие специальных предложений.

Компания “РЕСО-Гарантия”

Крупная страховая компания, оказывающая широкий спектр услуг, имеющая высокий рейтинг надежности на уровне А++. Вот основные программы ДМС страхования, предлагаемые компанией “Ресо-Гарантия”:

Основные программы ДМС компании “РЕСО-Гарантия”

Общая стоимость полиса ДМС, предлагаемого “Ресо-Гарантия” также зависит зависит от репутации уровня лечебных медицинских центров. Вместе с тем базовая программа добровольного страхования “Доктор РЕСО” включает следующие услуги:

• амбулаторное обслуживание;
• медпомощь на дому;
• скорая помощь.

Дополнительно к базовой страховке в полис ДМС можно включить:

• диагностику для взрослых и детей;
• стоматологическое лечение;
• экстренный стационар.

Среди преимуществ покупки полиса ДМС в компании “РЕСО-Гарантия” можно выделить:

• возможность вызова скорой, врача на дом;
• получение консультаций неограниченное количество раз;
• экстренная помощь оказывается по всей России;
• возможны индивидуальные скидки в больницах;
• величина страхового взноса не меняется во время действия договора;
• возможность оплаты страхового взноса частями;
• круглосуточная работа диспетчерской службы;
• программы скидок при заключении договора ДМС;
• специальные полисы для отдельных случаев.

Компания “Росгосстрах”

Крупнейшая страховая компания России, которая с 1921 года обеспечивает страховые программы. Работает с частными и корпоративными клиентами. Рейтинг надежности высокий - А++. Вот основные программы ДМС страхования, предлагаемые компанией “Росгосстрах”:

Основные программы ДМС компании “Росгосстрах”

Комплексное медицинское страхование от компании “Росгосстрах” включает в себя следующие услуги:

• поликлинические и амбулаторные мероприятия;
• стоматология;
• скорая помощь;
• экстренный стационар.

В зависимости от количества и качества услуг, статуса лечебных учреждений стоимость полисов ДМС будет меняться.

Также компания “Росгосстрах” предлагает клиентам специальные программы:

• для защиты от укусов клещей;
• пакет “Гость” для иностранных граждан;
• программа “Здоровье” защитит от последствий травм, острых или обострения хронических болезней;
• полис “Защита от гепатита”;
• помощь при ДТП.

Вот перечень основных преимуществ ДМС от компании “Росгосстрах”:

• большой выбор программ страхования;
• круглосуточная помощь и поддержка;
• клиники и врачи высокой квалификации;
• скидки и акции при покупке страховки;
• обслуживание в лечебных учреждениях по всей России;
• индивидуальный подход.

Компания “Русский Стандарт Страхование”

Основана в 2003 году. Предлагает клиентам множество страховых продуктов в разном ценовом диапазоне. Своим клиентам “Русский Стандарт Страхование” предлагает следующие программы ДМС:

Основные программы ДМС компании “Русский Стандарт Страхование”

Стоимость полиса ДМС, предлагаемого компаний зависит от качества и количества проводимых мероприятий, медицинских центров для обращения. В базовую же программу ДМС от компании “Русский Стандарт Страхование” входят следующие услуги:

• приемы врачей;
• анализы, обследования;
• скорая помощь;
• вызов доктора на дом;
• оформление больничного листа;
• восстановительное лечение.

Расширить базовые пакеты можно, добавив следующие услуги:

• экстренную госпитализацию;
• услуги стоматолога.

К выбранному полису можно добавить экстренный стационар, который обойдется в 4 000 - 19 000 рублей в зависимости от вида и качества помощи.

Компания “Ренессанс Страхование”

С 2008 года оказывает услуги по страхованию физических и юридических лиц. Компания хорошо зарекомендовала себя в сфере страхования туристов и имеет высокие рейтинги надежности. В сегменте ДМС компания “Ренессанс Страхование” предлагает несколько продуктов, стоимость которых меняется при подключении и отключении различных опций, и выборе определенных медицинских организаций. Вот сравнительная характеристика некоторых программ, предлагаемых “Ренессанс Страхование”

Основные программы ДМС компании “Ренессанс Страхование”

За дополнительную плату можно добавить услуги скорой помощи и экстренного стационара.

Вместо заключения

Анализ предложений ДМС, предлагаемых различными страховыми компаниями показывает очень большой разброс как по объему услуг, так и по стоимости полиса. Очевидно, что вывести некоторые средние значения в данном случае не представляется возможным - в ряде случаев выбор той или иной программы скорее будет обусловлен потребностью страхователя в определенных услугах, нежели базовым пакетом услуг, предлагаемым страховой.

Тем не менее, к выбору страховой компании и программы страхования нужно подойти ответственно. Большое значение имеет надежность организации от которой зависит объем и качество получаемых медицинских услуг. Ведь именно компания будет курировать каждый шаг застрахованного лица и работу медиков, в спорных ситуациях представит и защитит интересы клиента и гарантирует (или не гарантирует) выплату возмещения по страховому случаю в полном объеме.

Страховая организация не смогла обеспечить экстренную госпитализацию для оперативного вмешательства застрахованному ребенку по ДМС. Родители, отказавшись от госпитализации по ОМС, положили ребенка в платную клинику, оплатив дорогостоящее лечение и оперативное вмешательство.

Следующий шаг - подготовка адвокатом от имени застрахованного заявления к страховщику о компенсации расходов вследствие отказа от госпитализации по ДМС (досудебное урегулирование спора).

В случае игнорирования заявления застрахованного либо отказе в выплате страхового возмещения за отказ в госпитализации по ДМС, выход один - это взыскание в силу судебного решения.

Если для уважаемого читателя актуальна аналогичная ситуация, то стоит набраться терпения и изучить текст искового заявления, которое содержит необходимую юридическую и фактическую информацию для разрешения спора со страховой организацией по договору ДМС.

Текст иска, подготовленного адвокатом Бижевым К.Т., приводим практически полностью за исключением идентифицирующих признаков (адресов, наименований, фамилий и т.п.):

Госпошлина: освобождены от уплаты государственной пошлины, в соответствии с п. 2 ст. 333.36 НК РФ

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о взыскании убытков (страхового возмещения), штрафа и компенсации вреда

09.12.2013 между ФИО-1 и страховой организацией заключен с ответчиком договор Добровольного медицинского страхования «Доктор».
Срок действия Договора с 00 час. 00 мин. 29.12.2013 г. по. 24 час. 00 мин. 28.12.2014 г.
В соответствии с п.8 Договора ДМС, согласно которого «при неуплате страховой премии в срок договор считается не вступившим в силу», 11.12.2013 г. в качестве страховой премии в пользу страховой организации им уплачена сумма в размере 288 480 (Двухсот восьмидесяти восьми тысяч четырехсот восьмидесяти) рублей, что подтверждает квитанция на получение страховой премии. Таким образом, на дату начала действия договора 29.12.2013 года страховая сумма была оплачена полностью, договор ДМС вступил в силу и, с указанной даты, у Страховщика возникли обязанности по защите интересов застрахованных физических лиц. Действие Договора ДМС от 09.12.2013 г. распространялось на шесть застрахованных лиц.
В список застрахованных лиц по указанному Договору ДМС входила ФИО-2, 02.02.2001 года рождения, которой Страховщик обязался оказать услуги по программам 26, 35, 532.
Страховая программа №35 к Договору добровольного медицинского страхования предусматривает вид обслуживания «стационар Экстренный».
П.12 Договора ДМС, устанавливалась франшиза, по риску «стационар экстренный», согласно которой страховыми признавались случаи, наступившие не ранее, чем через 30 календарных дней с даты вступления договора в силу, то есть с 29 января 2014 года.

23.02.2014 г. у застрахованного по ДМС ФИО-2 ухудшилось состояние здоровья, повысилась температура В рамках программы №26 из медицинской клиники для ФИО-2 на дом был вызван врач – педиатр для проведения первичного осмотра. При осмотре ребенка врачом было установлено заболевание и рекомендована консультация у отоларинголога. После осмотра ФИО-2 и проведения совместных консультаций, врачом – отоларингологом медицинской клиники был поставлен диагноз – «лакунарная ангина». Рекомендовано проведение гипотермической терапии. Состояние ребенка оценивалось, как состояние средней тяжести.
Проведение гипотермической терапии не помогло, ближе к вечеру 24.02.2014 г., состояние ФИО-2 резко ухудшилось, температура поднялась до сорока градусов. Появились сильные боли в животе. На фоне выраженного болевого синдрома и высокой температуры появилась рвота.
25.02.2014 г. примерно в 01 час. 00 мин., в соответствии со страховой программой № 26 («Доктор» для детей) в рамках Договора ДМС от 09.12.2013 г. было принято решение вызвать скорую помощь через диспетчерскую службу страховой организации.
В последующем, диспетчером Страховщика, согласно карты вызова скорой медицинской помощи, вызов был передан бригаде скорой помощи.
Прибывшие врачи бригады скорой медицинской помощи (врач ФИО) поставили диагноз – «острый аппендицит», «лакунарная ангина». Примерно в 2 ч. 30 мин. Врач скорой помощи связался с диспетчерской службой Страховщика для согласования места госпитализации Застрахованной, учитывая ее состояние и условия Договора ДМС, поскольку была рекомендована немедленная госпитализация и проведение срочной операции по удалению аппендицита и купирования острых болевых ощущений.

Врач бригады скорой медицинской помощи позвонил в диспетчерскую службу страховой организации и настаивал на госпитализации ребенка в хирургическое отделение медицинского учреждения. Однако от диспетчера Страховщика был получен отказ и сообщено, что ни одна из больниц не подтвердили готовность принять ФИО-2. Диспетчер сослался на то, что отказано в связи с наличием у ребенка признаков острой респираторной вирусной инфекции и на основании п.7.4.4 Правил предложил организовать экстренную медицинскую помощь с привлечением муниципальной медицины(то есть в муниципальную больницу с инфекционным отделением в Московской области).
В дальнейшем разговор с диспетчером вела ФИО-3– мать ребенка. Поскольку ребенку требовалась срочная операция, а также с учетом дальности поездки, она попросила у диспетчера уточнить наличие в больнице хирургического отделения, однако диспетчер сообщил ФИО-3., что знает о наличии в больнице инфекционного отделения, а информацию о наличии в нем хирургического отделения он давать не будет и не обязан.
Пока решался вопрос о госпитализации, состояние ребенка ухудшалось, в течение двух часов врачами скорой помощи оказывалась всевозможная медицинская помощь, но по объективным показателям ФИО-2 требовалась помощь врача – хирурга и оперативное вмешательство.
В связи со сложившейся ситуацией, по согласованию с врачами скорой медицинской помощи было принято решение госпитализировать ФИО-2 в детскую клинику, так как от указанной организации было получено разрешение на госпитализацию ребенка в хирургическое отделение вне зависимости от наличия у ФИО-2 признаков ОРВИ.
Транспортировка застрахованного лица в детскую клинику происходила бригадой скорой медицинской помощи, которая была вызвана в рамках Договора ДМС от 09.12.2013 г. По приезду в указанную клинику, ребенок был госпитализирован в стационар с диагнозом «острый аппендицит», «криптогенный аппендицит», «вторичный аппендицит», «герпетическая инфекция» и принято решение о проведении экстренной операции.
Сразу после поступления в клинику ФИО-2 была проведена срочная операция.

Согласно п.3.1 Правил медицинского страхования граждан «Страховым случаем является обращение застрахованного лица в течение срока действия договора страхования в медицинское или аптечное учреждение из числа предусмотренных договором страхования и согласованных со страховщиком при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме и других несчастных случаях за получением медицинской и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного договором страхования и в соответствии со страховой программой, на условиях которой заключен договор страхования».

В рамках страховой программы № 35 к Договору ДМС, действие которой распространялось на ФИО-2, экстренными признаются случаи острого ухудшения состояния здоровья застрахованного. По данной программе должны были быть оказаны услуги по консультации специалистами, оперативные вмешательства.
Действия диспетчера Страховщика по помещению Застрахованного лица в стационар в соответствии с условиями договора ДМС свидетельствуют о том, что 25 февраля 2014 года по данному договору страхования наступил страховой случай, о чем Страховщик узнал и согласился с этим в этот же день, и, в соответствии с п.2 ст.961 ГК РФ Страховщик, по основанию нарушения Застрахованным лицом сроков по уведомлению Страховщика о наступлении страхового случая и невыполнения им п.8.8.2 Правил, не может освобождаться от выплаты страхового возмещения .

Указанная позиция изложена в п.29 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 27 июня 2013 г. N 20 "О применении судами законодательства о добровольном страховании имущества граждан".

Согласно п. 2.1 Правил медицинского страхования граждан «Объектом страхования является имущественный интерес застрахованного, связанный с затратами на оказание ему медицинской и иной помощи при возникновении страхового случая».
В рамках Договора на оказание платной медицинской помощи, заключенного с медклиникой в отношении ФИО-2, за оказанные медицинские услуги оплачена сумма в размере 317035,59 рублей, что подтверждается соответствующим чеком и договором (копии прилагаются). Указанная сумма была внесена в качестве предоплаты.

Согласно ст. 927 ГК РФ, страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).
На основании ст. 943 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком. Медицинские учреждения по договорам с уполномоченной страховой организацией оказывают услуги гражданам по реализации их прав на медицинскую помощь в рамках страховой программы ДМС. Эти договоры относятся к категории договоров в пользу третьего лица (ст. 430 ГК РФ), где в качестве выгодоприобретателя выступает гражданин, имеющий право на получение медицинской помощи, которому медицинское учреждение (должник) должно произвести исполнение.
Договор ДМС от 09.12.2013 г. заключен на основании Правил медицинского страхования граждан. Согласно п.п. 9.3.3. Приложения № 1 к Договору ДМС от 09.12.2013 г., страховщик обязан организовать предоставление застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии со страховой программой.
В соответствии с п. 9.4.6. Приложения № 1 к Договору ДМС от 09.12.2013 г., страховщик имеет право, в случае отсутствия возможности предоставления медицинских и иных услуг застрахованному в медицинских и иных учреждениях, определенных Договором страхования, организовать предоставление необходимых и соответствующих по объему услуг застрахованному, на базе иных учреждений соответствующего профиля, определенных по усмотрению страховщика.
В соответствии со ст. 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом (ст. 310 Гражданского кодекса РФ).

Между тем, Ответчик в одностороннем порядке отказался от исполнения своих обязательств по договору ДМС, что следует из следующих фактов:
Во-первых, Страховщиком не было гарантировано наличие в предлагаемом им муниципальном медицинском учреждении хирургического отделения, чем в случае его отсутствия ставилась под угрозу жизнь застрахованного лица ФИО-2,
Во-вторых, поскольку требовалась срочная безотлагательная операция Застрахованному лицу, предложение направить его в муниципальное медицинское учреждение означало отказ Страховщика от условий договора, так как услуга оказывалась бы не специалистами лечебных учреждений, сотрудничающих с Страховщиком и имеющих высококвалифицированных врачей, аппаратуру и медтехнику высочайшего уровня, на что рассчитывал Страхователь при заключении договора добровольного медицинского страхования .
В третьих, действия Страховщика не охватываются п.9.4.6 Приложения к договору ДМС от 09.12.2013 г., согласно которого «страховщик имеет право, в случае отсутствия возможности предоставления медицинских и иных услуг застрахованному в медицинских и иных учреждениях, определенных Договором страхования, организовать предоставление необходимых и соответствующих по объему услуг застрахованному, на базе иных учреждений соответствующего профиля, определенных по усмотрению страховщика», так как в муниципальном медицинском учреждении услуга оказывалась бы не на основании договора со Страховщиком, а на основании медицинского полиса Застрахованного (ОМС). Кроме этого (поскольку туда не приглашались высококлассные врачи из мед учреждений, сотрудничающих с Страховщиком) отсутствовала гарантия предоставления качественных услуг в соответствии с условиями договора и вытекающих из требований ФЗ «О защите прав потребителей».

Согласно п. 10.7 Приложения № 1 к Договору ДМС от 09.12.2013 г., «не является страховым случаем и страховщик не оплачивает расходы на медицинские и иные услуги, оказанные застрахованному лицу, если медицинские услуги оказаны застрахованному лицу в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования и не согласованных со страховщиком».
Однако, Страховщик в одностороннем порядке отказался от исполнения своих обязательств, что послужило причиной обращения застрахованного лица в стороннюю клинику для проведения операции на платной основе.

28 октября 2014 г. в адрес Страховщика была направлена письменная претензия, в которой содержалось требование о возмещении расходов по оказанию платных медицинских услуг.
31 октября 2014 г. ответчиком получено указанное претензионное письмо, однако, указанные требования ответчиком проигнорированы. До настоящего времени страховая организация не предприняла каких – либо действий для урегулирования сложившейся ситуации.

На основании ст. 4 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ», объектами имущественного страхования могут быть имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их (медицинское страхование).
Согласно п. 1, 2 ст. 9 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ», страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование.
Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Согласно ст.15 ГК РФ, «лицо, права которого было нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере».
Учитывая, что необходимая операция входила в перечень оплачиваемых страховой организацией медицинских услуг при наступлении страхового случая, и что страховая премия по договору ограничена 400000 рублей, то расходы по оплате стоимости операции в размере 317035,59 рублей, являются убытками и подлежат возмещению за счет страховщика .

Согласно п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 года N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", если отдельные виды отношений с участием потребителей регулируются и специальными законами, то к отношениям, возникающим из таких договоров, Закон «О защите прав потребителей» применяется в части, не урегулированной специальными законами.
С учетом положений статьи 39 Закона РФ «О защите прав потребителей», к отношениям, возникающим из договоров об оказании отдельных видов услуг с участием гражданина, последствия нарушения условий которых не подпадают под действие главы III Закона, должны применяться общие положения Закона о защите прав потребителей, в том числе об ответственности за нарушение прав потребителей (статья 13), о компенсации морального вреда (статья 15).
В соответствии с п.6 ст.13 ФЗ «О защите прав потребителей» Страховщик обязан уплатить Застрахованному лицу за несоблюдение требований потребителя штраф в размере 50 % от взыскиваемой суммы, что составляет 158 517,79 рублей.
В силу ст. 15 Закона РФ «О защите прав потребителей», из которой следует, что моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины.

На протяжении длительного времени, пока ответчик необоснованно отказывал в госпитализации ребенка, ФИО-2 пришлось терпеть невыносимую боль. В сложившейся ситуации застрахованному лицу были причинены значительные неудобства и нравственные страдания, выраженные в нервных переживаниях, длительных болевых ощущениях. Также следует учитывать, что угроза жизни ФИО-2 являлась реальной.
Кроме этого, оказавшись в ситуации, когда Страховщик отказался от исполнения договора в одностороннем порядке, Застрахованное лицо вынуждено было начать осуществлять самостоятельный поиск медицинского учреждения с гарантированным качеством предоставления услуг, что также занимало время и угрожало жизни ФИО-2.
С учетом характера причиненных потерпевшему нравственных страданий, фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, требований разумности и справедливости, компенсацию причиненного морального вреда я оцениваю в 200000 рублей.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 15, 309, 961, 963, 964 ГК РФ, ст.13, 15 Закона РФ «О защите прав потребителей», Приложением № 1 к Договору ДМС от 09.12.2013 г.,

Взыскать с ответчика в пользу Застрахованного лица ФИО-2 убытки (страховое возмещение) в размере 317035,59 рублей, штраф в размере 158517,79 рублей, в качестве компенсации морального вреда 200000 рублей, всего 675553,38 рублей.

Приложение:

1. Копия искового заявления с приложениями – 1 экз.
2. Копия договора страхования и приложений – 1 экз.
3. Копия квитанции об оплате страховки и почтовых квитанций – 1 экз.
4. Копия Правил медицинского страхования-1 экз.
5. Копия Условий предоставления мед услуг – 1 экз.
6. Копия Страховой программы №35-1 экз.
7. Копия выписного эпикриза -1 экз.
8. Копия счета на госпитализацию-1 экз.
9. Копия счета на оплату-1 экз.
10. Копия Претензии от 22.10.2015 года-1экз.
11. Копия претензии от 21.08.2015 года- 1 экз.
12. Копия письма Службы по защите прав потребителей финансовых услуг и миноритарных акционеров
от 23.12.2014 года-1 экз.
13. Копия доверенности на представителя-1 экз.

В линейке индивидуальных программ ДМС вы можете выбрать как самую простую, покрывающую только поликлинические услуги, так и комплексную программу, предусматривающую консультации личного врача и аптечное обслуживание.
Внутри каждого продукта медицинского страхования стоимость будет зависеть от выбранной сети клиник - от недорогой до VIP. Кроме этого, на стоимость влияют возраст человека и указанные в анкете сведения.

Основной список продуктов ДМС для физических лиц:

1. Базовый. Предполагает только поликлиническое обслуживание, включая помощь на дому. Стоимость от 37 700 руб.
2. Стандарт. Охватывает поликлинические и стоматологические услуги. Стоимость от 48 200 руб.
3. Оптимал. Включено поликлиническое и стоматологическое лечение, а также экстренная стационарная помощь. Стоимость от 59 900 руб.
4. Премиум. Включает поликлинические и стоматологические услуги, экстренная стационарная помощь, аптечное обслуживание. Стоимость от 64 700 руб.
5. Платинум. Максимальное покрытие: поликлинические и стоматологические услуги, экстренная стационарная помощь, аптечное обслуживание, услуги личного врача. Стоимость от 71 700 руб.

Каждый родитель волнуется о здоровье своего ребенка. Многим из них приходилось делать сложный выбор, касающийся поисков врача, который способен стать союзником и единомышленником в процессе воспитания здорового человека. Мы предлагаем вам выбрать оптимальную программу добровольного медицинского страхования, по которой можно получить необходимые медицинские консультации и помощь.

По аналогии с индивидуальными программами ДМС для взрослых вы сможете купить как самую простую, покрывающую только поликлинические услуги, так и комплексную программу, включающую наблюдение личного врача и аптечное обслуживание.
Сколько стоит ДМС? Внутри каждого продукта стоимость зависит от выбранной сети клиник - от недорогой до VIP. Кроме этого на стоимость влияют возраст ребенка и данные анкеты.

1. Базовый. Предполагает только поликлиническое лечение, включая помощь на дому. Стоимость от 47 400 руб.
2. Стандарт. Включает поликлинические и стоматологические услуги. Стоимость от 57 500 руб.
3. Оптимал. Охватывает поликлиническое и стоматологическое обслуживание, экстренную стационарную помощь. Стоимость от 67 100 руб.
4. Премиум. Сюда входят поликлинические и стоматологические услуги, экстренная стационарная помощь, аптечное обслуживание. Стоимость от 71 200 руб.
5. Платинум. Подразумевает максимальное покрытие: поликлинические и стоматологические услуги, экстренная стационарная помощь, аптечное обслуживание, услуги личного врача. Стоимость от 83 700 руб.

Во время беременности меньше всего хочется волноваться по поводу походов по врачам. Страховка ДМС позволит получить качественную медицинскую помощь в связи с беременностью и родами в выбранной вами клинике.

1. Ведение беременности с 1 триместра или позже - от 100 057 руб.
2. Родовспоможение - от 77 940 руб.

Вы можете выбрать из указанных ниже медицинских учреждений:

• ГКБ №64;
• Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова;
• ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова;
• ГКБ №29 им. Н.Э.Баумана;
• ГКБ №67 им. Л.А.Ворохобова;
• ГКБ им А.К.Ерамишанцева;
• ЗАО "К 31 Сити".

За счет средств Обязательного медицинского страхования (далее ОМС) в ФНКЦ ФМБА России госпитализируются:

Пациенты из числа прикрепленного контингента ФМБА России (основание – направление установленного образца ФМБА России и медицинских учреждений ФМБА России).

Граждане России, не прикрепленные на медицинское обслуживание к учреждениям здравоохранения ФМБА России, для оказания специализированных видов медицинской помощи в рамках ОМС, на основании направления на госпитализацию (Департамент здравоохранения города Москвы и регионов России, Министерство здравоохранения и других органов исполнительной власти в сфере здравоохранения) при наличии свободных мест в стационаре.

Пациенты, госпитализируемые по направлению врачей-специалистов ФНКЦ ФМБА России, поликлиник Москвы и Московской области при положительном решении комиссии по госпитализации ФНКЦ ФМБА России при наличии свободных мест в стационаре.

Пациенты для оказания высокотехнологических видов медицинской помощи (ВМП)

Основание – Талон-направление на высокотехнологичную медицинскую помощь

Добровольное медицинское страхование – (далее ДМС)

Пациенты от страховых компаний, с которыми у ФНКЦ ФМБА России заключен договор на оказание стационарной медицинской помощи. Основание – запрос на госпитализацию от страховой компании, подтвержденный гарантийным письмом.

Платная госпитализация граждан России и иностранцев (платные медицинские услуги – ПМУ)

Пациенты, заключившие с ФНКЦ ФМБА России индивидуальный договор на оказание стационарной медицинской помощи. Основание – направление на госпитализацию от врачей ФНКЦ ФМБА России и/или медицинских агентов, с которыми у ФНКЦ заключен договор.

Иностранному гражданину для госпитализации в ФГБУ ФНКЦ ФМБА России необходимо иметь при себе следующие документы:

Паспорт с переводом на русский язык

Оформленную миграционную карта

Документ о регистрации на территории РФ

Направление на госпитализацию

Направлению на плановую госпитализацию в ФНКЦ ФМБА России подлежат лица, которым требуются отдельные специализированные и высокотехнологичные виды медицинской помощи. Специализированная медицинская помощь предоставляется гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики и лечения, использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

ФНКЦ ФМБА России оказывает специализированную медицинскую помощь в соответствии с порядками и стандартами оказания отдельных видов (по профилям) специализированной медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Порядок направления на госпитализацию пациентов из числа прикрепленного контингента ФМБА России осуществляется согласно Приказам ФМБА России о порядке госпитализации в медицинские учреждение ФМБА России №362 от 7 ноября 2005 года, № 777 от 10 ноября 2010 года. Приложение №5 «Перечень клинико-диагностических исследований, необходимых для направления пациентов в ФНКЦ ФМБА России с целью оказания специализированной медицинской помощи».

Госпитализация пациентов для оказания специализированных видов медицинской помощи в рамках ОМС, не прикрепленных к учреждениям здравоохранения ФМБА России, осуществляется на основании положительного решения Комиссии по госпитализации ФНКЦ ФМБА России после рассмотрения представленной медицинской документации.

Комиссия по госпитализации: часы работы – вторник, среда с 14 до 15 часов.

Председатель комиссии: заведующий приемным отделением Краснослободцев Виктор Александрович.

Сведения о пациенте вносятся в план госпитализации в порядке общей очереди. Согласование сроков госпитализации плановых больных на специализированное лечение по ОМС осуществляется через Отдел госпитализации приемного отделения ФНКЦ.

Госпитализация больных при отсутствии положительного решения Комиссии не допускается, кроме случаев, предусмотренных настоящим Положением.

Приоритетным направлением в плановой госпитализации пациентов является выполнение Госзадания в рамках оказания специализированной стационарной медицинской помощи гражданам России.

Для пациентов по ДМС – через заявку на госпитализацию от страховых компаний в Отдел госпитализации ФНКЦ ФМБА России. Дата и время прибытия пациентов в приемное отделение сообщается в Страховую компанию.

Для пациентов по наличному индивидуальному договору (ПМУ) – через Отдел госпитализации по направлению врача-специалиста ФНКЦ ФМБА России. Дата и время прибытия в приемное отделение определяется Отделом госпитализации.

Порядок госпитализации

Плановая госпитализация пациентов по ОМС.

Пациентов из числа прикрепленного контингента ФМБА России на плановую госпитализацию вызывает Отдел госпитализации на дату, согласованную с профильным отделением. В медицинские учреждения ФМБА России высылается Талон плановой госпитализации с указанием даты и времени прибытия в приемное отделение.

Пациентов, не прикрепленных на медицинской обслуживание к ФМБА России, прошедших Комиссию по госпитализации, вызывает Отдел госпитализации приемного отделения по контактным телефонам.

Пациентам, прибывшим на госпитализацию, необходимо иметь на руках: документ удостоверяющий личность (паспорт), страховой полис ОМС, выписку из истории болезни (амбулаторной карты) с результатами обследования – эпикриз на госпитализацию, с учетом сроков действия анализов и результатов клинико-диагностического обследования, направление установленного образца из подведомственных лечебных учреждений ФМБА России или заключение Комиссии по госпитализации.

Плановая госпитализация пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)

Пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи на плановую госпитализацию вызывает Отдел госпитализации или профильные отделения. При очной консультации, пациенту выдается на руки, а в медицинские учреждения ФМБА России высылается Направление на госпитализацию с перечнем необходимых для госпитализации лабораторно-диагностическими исследований.

Плановая госпитализация пациентов, направленных на лечение Страховыми компаниями

Дату и время плановой госпитализации для пациентов Страховые компании получают от Отдела госпитализации приемного отделения. Дата госпитализации согласовывается с профильным отделением, с учетом комфортности палаты, запрашиваемой Страховой компанией.

При госпитализации пациентами представляется документ, удостоверяющий личность (паспорт), действующий Полис добровольного медицинского страхования, выданный медицинской страховой компанией, имеющей действующий договор с ФНКЦ. Оплата госпитализации подтверждается гарантийным письмом от Страховой компании.

Плановая госпитализация пациентов по платным медицинским услугам (ПМУ)

После консультации врача-специалиста ФНКЦ ФМБА России, при необходимости госпитализации, пациент направляется в Отдел госпитализации приемного отделения (кабинет № 182) для оформления заявки на госпитализацию и внесения информации в План госпитализации. В Отдел госпитализации предоставляется направление на госпитализацию, заполненное врачом-консультантом ФНКЦ ФМБА России. Определяется и согласовывается дата и время предстоящей госпитализации.

Если дату госпитализации определяет профильное отделение или врач-консультант на приеме, необходимо уведомить Отдел госпитализации о предстоящем поступлении. Время прибытия в приемное отделение для заключения договора и оплаты услуг уточняется у Отдела госпитализации. Исключения составляют пациенты, прибывшие на госпитализацию с дальних территорий или пациенты, госпитализируемые непосредственно с врачебного приема.

В кассе приемного отделения с пациентом или его плательщиком заключается Договор на оказание платных медицинских услуг на стационарное лечение. Производится оплата госпитализации с выдачей соответствующих финансовых документов.

Для заключения Договора на оказание стационарной медицинской помощи и оплаты необходимо представить следующие документы: направление на госпитализацию, с перечнем оказываемых платных медицинских услуг, заполненный врачом-консультантом ФНКЦ ФМБА России, удостоверение личности (паспорт) пациента или плательщика (при необходимости), сумма авансового платежа, соответствующую 100% предварительной стоимости лечения, прописанной в Договоре.

Экстренная госпитализация

Экстренная госпитализация осуществляется при состояниях, угрожающих жизни пациента или требующих срочного медицинского вмешательства.

По запросу из медицинских учреждений ФМБА России и Страховых компаний через Отдел госпитализации Приемного отделения при наличии свободных мест в стационаре. При отсутствии свободных мест в профильном отделении, допускается госпитализация в непрофильное отделение с дальнейшим переводом.

По решению врача-консультанта ФНКЦ ФМБА России при ургентном состоянии больного, обратившегося на плановую консультацию в Консультативно-диагностический Центр ФНКЦ ФМБА России или приемное отделение («самотек»), по согласованию с заведующим приемным отделением или ответственным дежурным терапевтом с обязательным информированием Главного врача клиники.

Оказание медицинской помощи иностранным гражданам

Медицинская помощь иностранными гражданам в случае возникновения состояний, представляющих непосредственную угрозу их жизни или требующих срочного медицинского вмешательства, предоставляется бесплатно и безотлагательно.

После выхода из указанных состояний иностранным гражданам может быть оказана плановая медицинская помощь на платной основе.

Порядок перевода больных из других лечебных учреждений в ФНКЦ

Перевод пациентов из одного лечебно-профилактического учреждения в другое в системе ФМБА России осуществляется по обоюдной договоренности руководителей или их заместителей по медицинской части.

Вопросы перевода больных в стационары Москвы вне системы ФМБА решаются совместно главными врачами соответствующих больниц.

При необходимости перевода больного из ФНКЦ ФМБА России, направленного Страховой компанией, в другое лечебно-профилактическое учреждение г. Москвы, требуется получение согласия направившего его юридического лица, за исключением случаев оказания медицинской помощи в экстренном порядке.

При переводе пациентов от страховых компаний или за наличный договор из других лечебных учреждений в ФНКЦ ФМБА России, необходимо разрешение Главного врача или их заместителей по медицинской части.