Мировой опыт показывает, что система лекарственного страхования (возмещения) - это мощнейший инструмент управления рациональным потреблением лекарственных средств. С другой стороны - возможно, это даже более важно - инструмент повышения доступности лечения.
Пилотным проектам по лекарственному страхованию так и не дали команду "На взлет!". Фото: Олег Прасолов
К сожалению, мы много лет говорим о необходимости введения лекарственного возмещения, о его погружении в систему обязательного медицинского страхования (ОМС), но пока так ничего и не создали.
Два года назад уже в практической плоскости говорили о проведении пилотного проекта по лекарственному возмещению для граждан, которые прошли операции аортокоронарного шунтирования либо стентирования. После них эти пациенты около года должны принимать препараты, которые позволили бы сохранить достигнутые в результате вмешательств успехи.
Наш институт участвовал в разработке этой технологической схемы, однако модель оказалась непростой, так как запланировать заранее, сколько людей в какой территории пройдут такое лечение и могли бы пользоваться этой опцией, невозможно.
Поэтому на этапе подготовки модели было принято решение о том, что будет принят ретроспективный подход. То есть те, кто получал такое лечение в системе ОМС в прошлом году, и будут получать необходимые препараты в текущем году.
Вторая проблема - было не очень понятно, каким способом оплачивать эти препараты. Дело в том, что поликлинический тариф на обслуживание льготных категорий не разделяет людей по нозологическим формам. Поэтому выделить из тарифа ОМС те деньги, которые идут только на больных, перенесших аортокоронарное шунтирование и стентирование, практически невозможно. Поэтому придумали дополнительную схему, которая должна была идти через фонды ОМС, но не в рамках отношений пациента с медицинским учреждением. Предложили, что это будет прямая компенсация половины стоимости лекарственных препаратов, которые человек получал.
Много лет говорим о необходимости лекарственного возмещения, но пока ничего так и не сделали
Но возникла и еще одна проблема: стоимость лекарственных препаратов очень разная, она зависит от оптовой и розничной надбавок. И если федеральный центр был готов компенсировать 50 процентов цены производителя, то оставалось неясным, кто и каким образом будет компенсировать 50 процентов региональной надбавки. Предполагалось, что регионы возьмут эти затраты на себя.
Кроме того, было и еще несколько сложностей, связанных с неготовностью аптек идти на такие сложные схемы с неясной по срокам задержкой платежа.
Ведь платеж должен был осуществляться только после проверки его правильности, а такая экспертиза в системе ОМС проводится как минимум в течение полутора, а то и двух месяцев. У аптек возникала бы проблема с учетом, поскольку одновременно часть этих же препаратов отпускается и по полной стоимости. Все это требовало создания совершенно другой системы учета. Более того, поскольку эти пациенты могли оказаться в любой территории, то все аптеки, в которые они могли бы обращаться, должны были бы получить такую программу учета.
Тем не менее, несмотря на все эти трудности, мы разработали и технологическую схему, и программу учета, и весь пошаговый алгоритм. На эту модель лекарственного возмещения, и по предварительным расчетам минздрава, и по нашим подсчетам, требовалось около двух миллиардов рублей федеральных средств и примерно 300 миллионов - средств компенсации от регионов.
Но мы понимали, что вычленение одной группы по нозологии всегда значительно дороже и сложнее, чем предоставление льготы либо всем, либо части населения, например по полу или по возрасту. Поэтому одновременно предложили минздраву модель лекарственного возмещения детскому населению. Причем учли, что по существующим нормативам все дети до трех лет и так должны получать лекарства бесплатно. Была создана схема лекарственного возмещения для всех категорий детей до 15 лет, с учетом детских дозировок и детской структуры заболеваемости, потребности и возможного в дальнейшем нарастания в использовании препаратов, что всегда бывает, когда возникает льгота, а также с учетом разного уровня соплатежа. В результате получалось, что для проведения такого пилотного проекта требуется от 20 до 30 миллиардов рублей - в зависимости от различных моделей организации. Мы уверены, что это позволило бы существенно улучшить состояние здоровья детского населения.
Идея референтного ценообразования возникла из идеологии возмещения, но затем была сведена лишь к пониманию снижения цены
К сожалению, эти средства так и не были найдены федеральным фондом ОМС, хотя пилот мог бы дать очень важный толчок к дальнейшему развитию системы лекарственного страхования, отработать ее механизмы, организационные схемы, вопросы лекарственного ценообразования и т.д. Последнее крайне важно, поскольку вопрос цены позволяет, как и в любой страховой модели, оценить необходимые ресурсы. Напомню, что сама идея референтного ценообразования возникла именно из идеологии возмещения. К сожалению, со временем она была сведена лишь до понимания того, что в закупках будет происходить снижение цены до каких-то референтных значений. Однако это совсем не тот смысл, который изначально вкладывался в понятие референтной цены.
Подходы к ценообразованию, которые вместо этого предлагаются сегодня, представляются весьма сомнительными. Прежде всего определение минимальной начальной цены контракта на основании нескольких рядом проводимых тендеров - задача не такая простая, как ее нам пытаются представить. Мы исследовали рыночное поведение различных участников торгов в отношении государственных заказов (а это сами госзаказчики - администрации регионов, крупные медицинские учреждения, аптечные сети и т.д.) и пришли к выводу, что оно весьма различно.
Логика определения цены со стороны крупных медицинских учреждений и аптечных сетей всегда понятна и связана с уровнем потребности, с региональными особенностями, с объемом поставки. На нее влияют именно те параметры, от которых действительно всегда зависит цена товара: чем выше спрос, тем выше может быть цена; чем он более срочный, тем цена выше; чем дальше нужно везти препараты и чем сложнее логистика, чем сложнее контроль за холодовой цепочкой, тем выше надбавка и т.д. Но существуют и конкурентные механизмы, которые всегда действуют в обратном направлении.
А вот что касается госзаказчиков (прежде всего региональных администраций), то при закупках эти факторы абсолютно не работали. К сожалению, мы обнаружили, что у чиновников существует довольно стандартное паттерное поведение: кто-то все время завышает цены, кто-то ведет себя непредсказуемо, а кто-то постоянно демпингует, причем совершенно необоснованно, и в таких регионах всегда значительно выше риски срыва поставок. По-видимому, это были попытки решить административными мерами вопросы, которые нужно решать куда более тонкими методами. При этом разброс цен всегда был столь велик, даже на одни и те же позиции, что усреднить эти цифры и определить минимальную начальную цену контракта представляется задачей очень сложной.
Бесспорно, в отношении лекарств объективных критериев всегда значительно меньше, чем субъективных. Цена производителя, основанная на себестоимости, всегда будет завышена - в нее он будет включать все возможные затраты и никогда не будет заинтересован в оптимизации своих бизнес-процессов. Но все это относится и к препаратам-копиям. А что касается инновационных препаратов, то там каких-либо объективных алгоритмов оценки вообще нет - цена на подобные лекарства всегда договорная. Более того, когда мы говорим об установлении цены в результате референтного сравнения с корзиной стран, то нужно понимать, что в каждой стране цена на препараты складывается в зависимости от структуры заболеваемости, покупательной способности, приоритетов системы здравоохранения и договорной силы руководства страны. Всегда существуют возможности предоставить производителю неценовые преференции, что и позволяет снижать цену. Более того, цена внешняя, доступная миру, и цена внутренняя могут отличаться. Поэтому когда мы ориентируемся на открытые источники цен из разных стран, то их разброс необходимо каким-то способом оптимизировать и приводить к понятной ситуации.
Всегда существуют понятные алгоритмы ведения переговоров, если ты понимаешь, чего хочешь достичь в отношении тех или иных показателей заболеваемости. И дальше сам определяешь пути, которыми это можно сделать. Простейший пример - ведение диабета. На неправильном ведении диабета при полном обеспечении лекарственными препаратами США теряют 15 миллиардов долларов ежегодно. В Российской Федерации исследование NATION, которое проводилось на 26 тысячах пациентов, показало, что, несмотря на наличие всех необходимых препаратов, наши пациенты не достигают терапевтических целевых показателей. Потому что помимо получения препаратов нужно еще обеспечивать постоянный мониторинг за состоянием, регулярно посещать не только эндокринолога, но и кардиолога, и терапевта. Необходимы правильное здоровое питание и правильное поведение: отказ от курения, контроль за массой тела, артериальным давлением и т.д. А если этого не делать, то даже при полном обеспечении дорогостоящими современными лекарствами потери будут колоссальные.
Мне кажется, что сегодня наши министерства и ведомства создают негативный фон для системы здравоохранения - каждое по-своему. Это и ФАС, продвигающая идею взаимозаменяемости, которая всем экспертам кажется очень сомнительной. Это и Росздравнадзор с идеей маркировки, которая существенно повысит и сделает нерентабельными многие производства ради одного процента выловленных фальсифицированных препаратов. И минпром, который своей протекционистской политикой приводит к тому, что цены на российские препараты стали сравнимы с ценами импортных. И минфин, который никак не может найти деньги на более эффективные механизмы, одним из которых является лекарственное страхование. И даже минздрав, который никак не определяет свои цели - картинку желательного будущего. Мне кажется, что если мы сейчас не структурируем деятельность каждого ведомства, его роль и конкретные механизмы, которыми оно может помочь минздраву, то не добьемся выполнения задач, поставленных президентом в его первом майском указе 2018 года. А именно - добиться в ближайшие годы существенного улучшения здоровья населения и повышения средней продолжительности жизни наших граждан.
Почему западные лидеры не спешат с поздравлениями российского президента и какой может быть дальнейшая реакция на результаты выборов?
Президент России Владимир Путин в своем штабе. Фото: Alexei Druzhinin/Reuters
Поздравления с победой из-за границы Владимиру Путину начали поступать еще 18 марта до полуночи. Первыми стали президент и премьер Сербии, потом были лидеры Абхазии, Венесуэлы, Боливии, Казахстана, Кубы и Китая. Уже утром пришла поздравительная телеграмма от президентов Азербайджана и Белоруссии. Поздравил президента и премьер Японии Синзо Абэ: они поговорили с Путиным по телефону. Дмитрий Медведев поздравил президента через соцсети.
В Европе первым нарушил молчание президент ФРГ Франк-Вальтер Штайнмайер. Соответствующее сообщение опубликовано на его сайте. «Я надеюсь, что нам удастся противостоять разобщенности на нашем континенте и между людьми в России и Германии и что вы используете новый срок для этого. Мы должны продолжить диалог в доверительных рамках», — отметил Штайнмайер. Канцлер ФРГ Ангела Меркель в скором времени направит Путину телеграмму, сообщил официальный представитель правительства Германии Штеффен Зайберт.
Какой будет дальнейшая реакция Запада? Business FM обсудила это с директором Международного института политической экспертизы Евгением Минченко . С ним беседовал Игорь Ломакин.
Начнем с поздравлений, которых нет со стороны Запада. Это нормально?
Евгений Минченко: Нет, это не нормально. Точнее, это нормально в нынешней ситуации, это ожидаемо, потому что была очень серьезная медийная волна на Западе, что выборы в России — это не выборы, что оппозиция не была допущена, поэтому результаты можно ставить под сомнение. Это продолжение пропагандистской линии, но одно дело, когда это говорят СМИ, а все-таки есть еще официальная позиция государства. Поэтому, я думаю, надо подождать.
Комментариев как таковых практически нет, что тоже довольно странно.
Евгений Минченко: Держат паузу, тем более наложилось дело Скрипаля. Только сегодня было заявление Еврокомиссии: там волнуются, что британцы заявляют о причастности России к этому отравлению. Я думаю, это тоже создает негативный фон.
Такое ощущение, что эти истории сильно связаны. В штабе Путина минувшей ночью благодарили британские власти за то, что они помогли Путину повысить явку и привести новые голоса. Вы согласны с этой концепцией единения вокруг флага?
Евгений Минченко: Да. Несомненно, за последнюю неделю произошел резкий скачок и по явке, и по рейтингу Путина, причем главным пострадавшим оказался Владимир Жириновский: голоса радикальных патриотов, которые часто собирал Владимир Жириновский, ушли в итоге Владимиру Путину.
Вы сейчас сами сказали, что история с непоздравлением, озвучиваемыми позициями по поводу возможного оспаривания результатов выборов происходит на фоне достаточно безосновательных обвинений в адрес Москвы по делу Скрипаля. Эта риторика не продолжится уже в отношении итогов президентских выборов?
Евгений Минченко: Я думаю, что в какой-то момент, скорее всего, в 2012 году после возвращения Путина на пост президента, было принято стратегическое решение глобалистскими элитами Запада, что Россию надо превращать в страну-изгоя. И переломным моментом в отношениях отнюдь не стали крымские события: до этого была большая кампания по поводу неготовности России к Олимпиаде, по поводу ущемления прав сексуальных меньшинств. Просто все об этом забыли и говорят, что с Крымом все изменилось. Нет, ничего подобного. Отношения начали ухудшаться гораздо раньше, и тут вопрос уже не причин, а поводов. Поэтому я думаю, что мы вступили в новую «холодную войну». Пик ее еще не достигнут, и ухудшения еще впереди.
То есть можно ожидать, что кто-то на Западе скажет, что президент России не легитимен?
Евгений Минченко: Я думаю, что такая возможность существует как минимум со стороны Великобритании.
Возвращаясь к истории с Солсбери, я знаю, что вы совсем недавно приехали из Великобритании и набрались там впечатлений. По вашим ощущениям, к чему вся эта история приведет и на какой она сейчас стадии — на стадии только развития, или все постепенно сходит на нет?
Евгений Минченко: Нет, это стадия развития. Люди вменяемые, представители бизнеса, политконсультанты в непубличном формате говорят: это очень удобно — иметь Россию в качестве врага. Просто это очень удобно, очень многие политические и бизнес-игроки делали на это ставку. И они будут двигаться в этом направлении вне зависимости от того, какие факты будут предъявляться. С точки зрения общественного мнения — там реальная истерика, реальное ухудшение отношения и к России, и к русским. Могу сказать, что у меня несколько очень важных встреч в последний момент отменились как раз на фоне этого инцидента. И Россия, и русские становятся там токсичными в общественном мнении. Показатель — это то, как даже собственная партия Джереми Корбина, лейбористы начали его критиковать за одну простую фразу, когда он сказал: давайте хотя бы расследование сначала проведем, представим доказательства, а потом будем обвинять Россию. И на него такое вылилось, что это был и для него шок, и для меня, который наблюдал за этим. Поэтому общественное мнение очень сильно накачано против России.
Австрия призвала дождаться итогов расследования при участии Организации по запрещению химического оружия (ОЗХО) и не намерена до тех пор заявлять о причастности России к отравлению в Солсбери бывшего офицера ГРУ Сергея Скрипаля. Об этом заявила глава МИД Австрии Карин Кнайсль.
Технические эксперты ОЗХО приступили к взятию образцов отравляющего вещества в Солсбери. Ранее британский МИД информировал о том, что образцы передадут в международные лаборатории «с высокой репутацией», которые будут отобраны ОЗХО для тестирования. Подготовка результатов займет как минимум две недели.
Пресс-секретарь президента Дмитрий Песков назвал обвинения Лондона в отношении России по делу отравленного экс-полковника ГРУ Сергея Скрипаля труднообъяснимым, безосновательным, клеветническим потоком. При этом он отметил, что в Кремле не склонны говорить об обострении отношений с Западом. «Нам понятна солидарность и евроатлантическая, и другая, но еще раз повторяем, рано или поздно за эти голословные обвинения придется отвечать, — отметил Песков. — Нужно будет или их чем-то подкрепить, какими-то доказательствами, или принести соответствующие извинения».
Британская сторона заявляет, что к отравлению Скрипалей нервно-паралитическим веществом из группы «Новичок» причастна Россия. Ранее премьер-министр страны Тереза Мэй объявила о высылке 23 российских дипломатов. Москва ответила зеркально: из России также будут высланы 23 дипломата и закрыто генконсульство в Петербурге. Прекращена деятельность Британского совета.
Бывший полковник ГРУ Сергей Скрипаль и его дочь Юлия были отравлены 4 марта в Солсбери. Россия считает обвинения Британии бездоказательными.
Нажмите для увеличения
То, что принято называть настроением, на языке психологии называется эмоциональным фоном. Условно его можно поделить на две крайние категории – положительный фон и отрицательный. В народе это принято называть хорошим и плохим настроением. Однако здесь нюанс заключается в том, что настроение может меняться по несколько раз на дню, но эмоциональный фон – это то, что присуще человеку большую часть времени.
Разумеется, большинству людей приятнее вступать в контакты с теми людьми, у которых эмоциональный фон является положительным. С ними и разговаривать легче, и особого подхода искать не нужно, и обсуждать они готовы практически любую тему.
Однако минусы имеются и в этом случае. Поскольку эмоциональный фон у этих людей очень стабилен, они слабо реагируют не только на сложности в своей жизни, но и на чужие проблемы. Проще говоря, если вы расскажете им о своих проблемах, они вряд ли их заинтересуют. В большинстве случаев позитивно настроенные люди либо не воспринимают проблемы всерьез, либо пытаются ускользнуть от них, особенно если это чужие проблемы.
Обладатели негативного эмоционального фона являются их полной противоположностью. Общаться с ними не слишком-то приятно. Даже если они вступят контакт, в скором времени у вас сложится впечатление что это либо заядлый критикан, либо брюзга, либо патологический ворчун. Собственно, именно такие прозвища им и присваиваются.
Обычно их недолюбливают, думая, что им никто не нужен и они не хотят общаться. Однако на самом деле у них просто другой стиль общения. В большинстве случаев они не отказываются от контакта, просто у них специфическая манера общаться.
Не стоит пытаться насильно разговорить такого человека и заставлять его смеяться. Если вы начнете в его присутствии травить анекдоты он может вообще мысленно покрутить пальцем у виска. Если они радуются, то только в ответ на какое-то счастливое событие, произошедшее именно в их, а не чьей-то чужой жизни.
Не стоит рассчитывать, что они станут радоваться вашему счастью. Правда, они достаточно охотно выражают сочувствие, что отчасти хорошо, но может стать и негативом, поскольку так можно легко докатиться до совместного нытья.
Еще одной их важной чертой является то, что они достаточно враждебно настроены по отношению к окружающему миру и потому постоянно напряжены, все подвергают сомнению и ждут удара. Это не значит, что все они хронические неудачники и параноики: среди таких людей тоже встречаются успешные люди, хотя и не так часто, как среди людей с позитивным настроем.
В любом случае, не пытайтесь их переделать. Несмотря на маску из негативного настроя, многие из них довольно симпатичные и нередко очень интересные люди, так что попытайтесь найти плюсы и у них.
Свой ежедневный обзор рынков и бирж представляет аналитический центр Ассоциации финансистов Казахстана
К концу довольно волатильной недели отмечается некоторый возврат оптимизма на мировых рынках, чему способствовало продолжающееся восстановление турецкой лиры (три сессии подряд), снижение рисков эскалации торговых противоречий между Вашингтоном и Пекином на фоне старта четвёртого раунда официальных переговоров по торговым соглашениям. В четверг основные фондовые индексы США прибавили 0,4-1,6%. Как стало известно вчера, вице-министр торговли КНР Ван Шоувэнь проведет переговоры с заместителем министра финансов США Дэвидом Малпасом в конце августа. Поддержку американским площадкам в том числе оказала и сильная внутренняя статистика - число первичных заявок на пособие по безработице в США за прошлую неделю снизилось на 2 тыс., до 212 тыс., в то время как аналитики ожидали роста показателя на 2 тыс. На сегодняшних азиатских торгах наблюдается преимущественно позитивная динамика.
Тем не менее ситуация в Турции, а также санкционная политика США в ближайшей перспективе останутся одними из ключевых факторов влияния на настроения инвесторов как на развивающихся рынках, так и на развитых. Глава министерства финансов США Стивен Мнучин заявил о готовности ввести дополнительные санкции против Турции, если американский пастор Эндрю Брансон не будет освобожден в ближайшее время. Реакция турецких официальных лиц ещё не последовала. При этом ранее в четверг министр финансов Турции, по совместительству зять президента Турции Эрдогана - Берат Албайрак заверил общественность, что Турция выйдет из валютного кризиса, став ещё сильнее.
Котировки нефти в четверг восстанавливались после резкого падения накануне. По итогам торгов октябрьские фьючерсы на Brent подорожали на 0,88%, до 71,38 доллара за баррель. Цены на нефть получили поддержку от новостей о направлении делегации КНР в США для торговых переговоров. При этом есть вероятность, что Турция на фоне напряжённости с США может продолжить импортировать нефть из Ирана, после вступления в силу американских санкций в ноябре. Аналитики отмечают, что на рынке сохраняется обеспокоенность возможным снижением мирового спроса на сырьё на фоне нескольких раундов введения торговых пошлин между США и КНР.
Российский рубль в четверг окреп на 0,70%, до 66,83 рубля за доллар. Некоторое укрепление рубля аналитики объясняют позитивной динамикой нефтяных цен и восстановлением валют развивающихся рынков, в том числе турецкой лиры. При этом на стороне рубля также выступает налоговый период и приостановка валютных интервенций Банка России для Минфина в рамках бюджетного правила. Основным событием на российском финансовом рынке сегодня может стать решение по пересмотру кредитного рейтинга РФ ("BBB-"/Позитивный) международным рейтинговым агентством Fitch. При этом тема американских санкций также может внести определённые изменения в динамику пары USDRUB. Напомним, 22 августа госдеп США должен опубликовать первый пакет санкций против РФ из-за дела Скрипалей, а с началом окончания летнего отпуска в сентябре прояснится ситуация с санкциями конгресса.
В четверг национальная валюта продолжила отвоёвывать позиции в паре с долларом США. При этом на утренней валютной сессии KASE тенге двигался вразрез с динамикой нефти и российского рубля, укрепившись до 361,07 тенге за доллар (-0,59 тенге). На дневной сессии укрепление тенге продолжилось (до 360,59 тенге за доллар), но уже параллельно с восстановлением цен на нефть и позитивной динамикой пары USDRUB. В итоге средневзвешенный курс тенге против доллара США закрылся на отметке 360,87 тенге за доллар (0,79 тенге) при невысоком объёме торгов - 136,6 млн долларов (+12,6%). В то же время в паре с российским рублем тенге окреп на 4 тиына до уровня 5,40 тенге за рубль.
На текущей утренней сессии пара USDKZT (10:25 AST) торгуется на уровне 359,60 тенге за доллар, что на 0,47 тенге ниже средневзвешенного курса закрытия предыдущей сессии.
Курс USDKZT
Источник: KASE
Ставки казахстанского денежного рынка в четверг продемонстрировали несущественную повышательную динамику. Средневзвешенная ставка однодневного репо под залог ценных бумаг выросла до 8,19% годовых (+2 б.п.), а ставки однодневного валютного свопа зафиксировались на уровне 8,34% годовых (+1 б.п.).
В то же время никаких значимых изменений в уровне ликвидности БВУ, размещённой в нотах и на корреспондентских счетах НБРК, не отмечается: объём нот в обращении находится вблизи отметки 3,6 трлн тенге, а остатки средств на корсчетах банков по-прежнему варьируются вблизи 200 млрд тенге (тек. 190). При этом в четверг регулятор разместил недельные ноты на сумму 247,1 млрд тенге под 8,10% годовых. На сегодняшнем аукционе центробанк предложит недельные и трёхмесячные обязательства.
Казахстанский рынок акций в четверг закрылся в «красной» зоне вопреки дальнейшему укреплению курса национальной валюты. При этом объём торгов с акциями представительского списка снизился в 2,3 раза, до 94,8 млн тенге. В четверг количество подешевевших и подорожавших инструментов разделилось поровну (по три), а долевые инструменты КазТрансОйл не изменились в цене. Давление на индекс оказали акции банковского сектора - Народного банка (-2,0%), БЦК (-1,4%), а также долевые инструменты KAZ Minerals (-1,1%). Из предстоящих событий хотим отметить публикацию финансовой отчётности по итогам полугодия Народного банка (20.08) и Казахтелекома (~20.08), а также заверения председателя правления АО «Самрук-Казына» о выходе на IPO до конца текущего года трёх компаний холдинга: Казахтелекома, Air Astana и Казатомпрома.
События в Казахстане
- Есимов - Назарбаеву: Казахтелеком, Air Astana и Казатомпром на IPO до конца года.
- Национальный банк РК на рыночных условиях кредитует банки для поддержки экономики.
- Пошла ли на пользу банкам Казахстана от государства.
- Может ли экономика сильной при слабом тенге.
- О поправках в законодательство по регулированию онлайн-кредитования.
- Какие
