Геополитические перспективы развития страны, вопросы обеспечения национальной безопасности, экономический рост и повышение благосостояния россиян напрямую зависят от уровня физического и духовного развития людей, их профессиональной активности, долголетия. Приоритетами государственной социальной политики должны являться сохранение интеллектуального и трудового потенциала нации, улучшение психофизического здоровья людей, качества их жизни.
В настоящее время состояние здоровья населения вызывает обоснованную тревогу. Анализ статистических данных свидетельствует об ухудшении демографической ситуации в стране, увеличении заболеваемости, резком росте преждевременной смертности трудоспособного населения, увеличении уровня трудопотерь от заболеваний, травм, инвалидизации, ухудшении репродуктивного здоровья населения. Смертность превышает рождаемость почти в два раза, что приводит к естественной убыли населения приближающейся к 1 млн. человек в год. Смертность трудоспособного населения в России превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 2,5 раза. По данным Всемирной организации здравоохранения по показателям средней продолжительности жизни Россия занимает среди мужчин 134-ое место, а среди женщин 100-е место в мире.
Как было отмечено в очередном послании Президента Президента России В.В. Путина Федеральному Собранию РФ, смертность населения увеличилась за три года на 10%, средняя продолжительность жизни снизилась с 67 лет в 1999 году до 64 лет в 2002 году.
Социально-экономический кризис расширил круг негативных факторов, воздействующих на здоровье населения, усилил сложившиеся до него негативные тенденции. В структуре заболеваемости, наряду с кардиологическими и онкологическими заболеваниями, на первые места выходят различного рода социопатии: туберкулез, венерические болезни, психические расстройства, алкоголизм, наркомания.
Неуклонно возрастает бремя экономических затрат общества на компенсационные выплаты, связанные с ухудшением здоровья работающих. Ежегодные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний превышают 25 млрд. руб., по оплате временной нетрудоспособности работающих - около 47 млрд. руб.
Формирование финансовых средств системы здравоохранения происходит в процессе производства и распределения валового внутреннего продукта (ВВП). Всемирной организацией здравоохранения рекомендуется расходовать на эти цели не менее 7% ВВП. В большинстве развитых стран расходы на здравоохранение составляют 8 - 12% валового внутреннего продукта. Расходы на здравоохранение в России из всех источников, включая федеральный бюджет, бюджеты субъектов федерации, муниципальные бюджеты, средства обязательного и добровольного медицинского страхования в последние годы не превышают 2-4% ВВП.
Россия сегодня нуждается в построении действенной финансово-организационной модели развития здравоохранения, учитывающей собственный опыт государственного регулирования этой сферы и лучший опыт развития рыночных отношений в здравоохранении зарубежных стран.
1. Принцип размещения ресурсов здравоохранения
Ограниченность ресурсов здравоохранения заставляет вырабатывать некоторые принципы размещения этих ресурсов.
Существуют различные уровни и виды распределения ресурсов.
С географической точки зрения существует:
распределение ресурсов между различными территориями страны (субъектами Российской Федерации);
распределение ресурсов внутри территорий.
С точки зрения медицинских технологий существует:
распределение ресурсов между видами медицинской помощи (стационарная, амбулаторно-поликлиническая);
распределение ресурсов между интенсивной помощью и долечиванием;
распределение ресурсов между различными медицинскими специальностями внутри видов;
распределение ресурсов между различными медицинскими технологиями внутри каждой специальности.
С точки зрения видов затрат можно выделить:
распределение ресурсов на текущую медицинскую помощь;
распределение ресурсов на капитальные вложения (развитие).
С социальной точки зрения можно выделить:
распределение ресурсов для малообеспеченных;
распределение ресурсов для высокообеспеченных.
Принятие решений по всем видам распределения может осуществляться в различных системах здравоохранения на различных уровнях - от правительственного уровня до уровня личности.
При этом важно, какие принципы общество стремится реализовать, выбирая те или иные решения.
Во главу угла может быть поставлено требование справедливости или требование эффективности. Чаще всего делается попытка учесть оба требования.
Но само понятие справедливости может иметь множество толкований. Рассмотрим только некоторые из них.
Так, при чисто рыночной ориентации общество может считать справедливым, чтобы каждый его член получал медицинскую помощь в том объеме, в котором он способен ее купить.
При чисто социальной ориентации все члены общества, независимо от того, сколько они вкладывают в здравоохранение (через взносы, налоги) получают одинаковую медицинскую помощь при одинаковых состояниях в одинаковых условиях.
Ясно, что системы здравоохранения и с чисто рыночной, и с чисто социальной ориентацией не могут существовать на практике.
Не функционируют и чисто социальные системы, основанные на централизованном планировании и распределении ресурсов, поскольку лица, облеченные властью, всегда делают, по крайней мере, для себя исключения, имея бесплатный доступ к медицинской помощи, которая по уровню в несколько раз выше доступной остальным. Кроме того, даже в чисто социальном обществе всегда находятся люди, для которых их здоровье (по крайней мере, в данный момент) представляется высшей ценностью, и они готовы платить и платят за медицинские услуги высшего качества (правда, не всегда официально).
Компромиссным является вариант предоставления медицинской помощи, которую общество считает необходимым предоставить каждому члену, на условиях социальной справедливости - одинаковая помощь при одинаковых состояниях в одинаковых условиях независимо от дохода. Такой принцип реализуется системами социального (обязательного) медицинского страхования.
Однако общество учитывает интересы и высокообеспеченных его членов, позволяя им за дополнительные средства через добровольное медицинское страхование получать лучшую медицинскую помощь в лучших условиях.
В развитых богатых странах в систему социального страхования включены, как правило, любые доступны всем медицинские технологии, но высокообеспеченные граждане имеют возможность более широкого выбора (например, в Германии - выбора врача в стационаре), внеочередного получения плановой медицинской помощи, лучшие сервисные условия.
Менее богатые страны включают в обязательный пакет услуг (программу обязательного медицинского страхования) не все виды медицинской помощи.
Еще одной уступкой в сторону рыночной справедливости является освобождение богатых членов общества от взносов по обязательному медицинскому страхованию.
Это, безусловно, выгодно богатым гражданам, так как добровольное страхование на основе индивидуального (а не коллективного) риска обходится им, в среднем, существенно дешевле (высокое благосостояние, как правило, позволяет поддерживать приличное состояние здоровья благодаря здоровому питанию, хорошим условиям проживания и отдыха, занятиям спортом). Разумеется, есть исключения, но в среднем у богатых риск потребления медицинской помощи ниже, чем у бедных.
Поэтому для расширения финансовой базы обязательного медицинского страхования его делают всеобщим, разрешая дополнительное добровольное медицинское страхование.
С целью учета требований рыночной справедливости может устанавливаться верхний предел дохода (порог), с которого взимаются взносы на обязательное медицинское страхование.
Экономика здравоохранения рассматривает и более тонкие определения справедливости:
понятие равного доступа и равного использования при одинаковых потребностях - горизонтальная справедливость;
понятие неравных исходных состояний и оправданной степени неравенства лечения - вертикальная справедливость;
Нереальным является понятие справедливости как равенства здоровья, так как здоровье зависит от генетических факторов, условий и образа жизни и так далее.
Рассмотрим некоторые варианты обеспечения географической справедливости.
В России и Великобритании до недавнего времени финансовые ресурсы распределялись по регионам на содержание существующей сети медицинских учреждений, то есть, в основном, распределение было ориентировано на предложение.
Для достижения требования справедливости - равного доступа при равных состояниях - в Великобритании Рабочая группа по размещению ресурсов (РГРР) предложила формулу распределения централизованных ресурсов здравоохранения по регионам. Эта формула делает попытку размещения средств на основе измеряемой потребности в услугах здравоохранения.
Следующая схема иллюстрирует понятие “потребность".
Например, в случае с женщиной, заболевшей раком молочной железы, возможны следующие сценарии:
она имеет желание лечиться, требовать лечение и получать его, если врач согласен, что лечение необходимо - желаемая востребованная потребность;
она имеет желание лечиться, но не заботится о посещении своего врача - желаемая невостребованная потребность;
она не имеет желания лечиться, не осознавая серьезности положения – не желаемая невостребованная потребность
Формула РГРР делает попытку грубой оценки потребности населения регионов в ресурсах здравоохранения. В ней учитываются следующие факторы:
численность населения;
половозрастной состав населения;
уровень заболеваемости;
уровень смертности;
квалификация врачей;
перекрестные потоки пациентов;
экономический статус региона (городская, сельская местность).
Потребность в различных услугах различается по различным регионам. Поэтому все услуги сгруппированы в 7 категорий:
стационарные услуги (исключая психиатрию);
общесоматические амбулаторные услуги;
амбулаторные услуги для психических больных;
амбулаторные услуги для инвалидов;
услуги на дому;
услуги скорой помощи;
услуги семейных врачей.
Для каждой категории рассчитывается относительная потребность по каждому региону, затем относительные потребности для всех категорий суммируются по каждому региону для получения общей потребности.
Введение этой формулы привело к политическому скандалу, так как ресурсы перераспределялись от зажиточных регионов юго-востока и Лондона к другим регионам. Однако формула постепенно внедряется, что способствует более справедливому распределению ресурсов здравоохранения. Но равенства доступа достигнуто не было - только равенство затрат при одинаковых потребностях.
В России при введении обязательного медицинского страхования был разработан и утвержден “Порядок определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования". Этим порядком предусмотрено подушевое финансирование территорий внутри субъекта федерации на численность населения с учетом коэффициента предыдущих затрат и половозрастной структуры населения. Таким образом, предложенная формула ориентирована как на предложение (коэффициент предыдущих затрат отражает стоимость содержания существующей сети медицинских учреждений), так и на потребность, так как учитывает половозрастную структуру населения.
Эта формула адекватна для действующего законодательства по обязательному медицинскому страхованию, по которому из средств обязательного медицинского страхования оплачивается только текущая медицинская помощь, а бюджет развития остается в распоряжении органов управления здравоохранением.
2. Противоречие между справедливостью и эффективностью распределения ресурсов
Рассмотрим противоречие между справедливостью и эффективностью распределения ресурсов.
Выполнение требования равного доступа при равных правах практически недостижимо, поскольку для его реализации пришлось бы иметь медицинские услуги всех видов, даже редко используемые, в каждом населенном пункте. Но это потребовало бы огромных затрат от общества. Поэтому статистически редко потребляемые услуги, услуги, требующие использования дорогостоящего оборудования и врачей узкой квалификации, концентрируются в выделенных населенных пунктах, как правило, в региональных центрах. Это позволяет эффективно использовать ресурсы, но нарушает требование равного доступа - при равных правах на получение помощи, жители отдаленных населенных пунктов должны тратить свое время, нести транспортные расходы, чтобы реализовать свое право на получение специализированной или дорогостоящей медицинской помощи.
Однако во всех странах учитывается требование эффективности при размещении ресурсов, и требование равного доступа реализуется в пределах региона (в России - субъекта Федерации), а не населенного пункта.
Заключение
Принимая решения о структуре медицинской помощи с точки зрения медицинских технологий, руководствуются понятиями эффективности с точки зрения как клинического результата (клинической действенности), так и эффективности распределения финансовых ресурсов и эффективности деятельности.
Так, одно и то же заболевание зачастую можно лечить амбулаторно и стационарно. Таким образом, имеются два вида медицинских технологий. С точки зрения затрат здравоохранения, амбулаторное лечение гораздо эффективнее, но с точки зрения общества, это не всегда так - человек тратит время, несет транспортные расходы, нервничает в очередях к врачам, его обследование затягивается, нередко затягивается и выздоровление. Таким образом, с точки зрения интересов общества, амбулаторное лечение не всегда самое эффективное.
Реально распределение ресурсов между стационарной и амбулаторной помощью проводится при принятии решения о выделении средств (капитальных вложений) на строительство или реконструкцию соответствующих медицинских учреждений. Эти решения в разных странах могут приниматься на уровне правительства, региона (в России - субъекта Федерации), муниципалитета. На эти решения влияет сложившаяся потребность в данном виде помощи, формируют ее во многом врачи под влиянием способов оплаты труда. Таким образом, система оплаты медицинских услуг - это один из механизмов распределения ресурсов между стационарной и амбулаторной помощью.
В условиях ограниченных ресурсов приходится решать, вложить ли средства в профилактическую программу или в улучшение лечения больных. Существуют альтернативные медицинские технологии лечения одного и того же заболевания. Для обоснованного принятия решений необходимо провести экономическую оценку эффективности различных целевых программ или медицинских технологий.
Список литературы
1. Алексеева В.М., Костродымов Н.Н., Морозов В.П. Маркетинг в здравоохранении // Экономика и инновационные процессы в здравоохранении: Учебное пособие / Под ред. В.З. Кучеренко. - М., 2004. - С.169-206.
2. Вишняков Н.И. (ред). Экспертиза нетрудоспособности в здравоохранении: Учебно-методическое пособие. - СПб, 1995. - 39 с.
3. Журавлева К.И. Статистика в здравоохранении. - М.: Медицина, 1981. - 176 с.
4. Комаров Ю.М. (ред.). Концепция дальнейшего развития здравоохранения и прикладной медицинской науки в Российской Федерации. - М., 2004. - 180 с.
В современном обществе права отдельного человека и права пациента играют все большую роль в планировании здравоохранения. В то же время ответственность государства за охрану здоровья всего населения предполагает обязательность принятия мер, направленных на обеспечение безопасного и здорового природного и социального окружения.
Наиболее затруднительными являются следующие вопросы: Что такое медицина - искусство или наука? Тождественны ли понятия «медицина» и «здравоохранение»? И что собой представляет медицина: общая патология, общая терапия, общая терапия или общая профилактика?
Современные английские ученые рассматривают общественную медицину как часть медицины, ответственную за охрану и улучшение состояния здоровья человеческой популяции в целом, а не только за лечение в клинике отдельного индивидуума – она осуществляет контроль за охраной здоровья на национальном, региональном, районном и местном уровнях.
В основе этических требований к политике общественного здравоохранения лежат основные концепции и нравственные ценности, принятые в обществе. Если спасение человеческой жизни занимает в шкале ценностей самое высокое место, то должны быть приняты все возможные меры, необходимые для этой цели, вне зависимости от условий и затрат.
На социальном уровне медицинская этика касается проблем распределения медицинских ресурсов, их доступность и социальную справедливость .
Доступность медицины - это право каждого пациента на получение врачебной помощи, возможность оплатить медицинские услуги. Предполагается, что эту обязанность должно взять на себя общество.
Справедливость - это право пациента получать медицинскую помощь, свободную от предубеждений и фаворитизма.
Болезнь и смерть могут рассматриваться как события, предопределенные свыше, возможно, как наказание за грехи, этический императив, носящийся лишь к облегчению страданий, а профилактические меры будут считаться вмешательством, противостоящим божественному волеизъявлению.
Внедрение одобренных здравоохранением мер, направленных на здоровья отдельных слоев населения, может потребовать участие общества.
Противоречие между правами отдельного человека и нуждами общества представляет собой постоянную проблему общественного здравоохранения.
Существует вероятность того, что общество будет вынуждено ограничить частные права с целью сокращения заболеваемости и смертности, например, от травматизма среди населения без указания на то, чья конкретно жизнь будет спасена.
К примеру, ограничение скорости движения транспорта, соблюдение правил дорожного движения, обязательное использование ремней безопасности, противоалкогольное и антиникотиновое законодательство ограничивают права личности, защищая в то же время отдельных людей и общество в целом.
Также некоторые формы массового применения химических веществ являются средствами практического приложения принципов безопасности и охраны здоровья населения в целом.
Например, фторирование воды, цель которого сократить заболеваемость кариесом среди детей, означает, что и остальная часть населения вынуждена пить фторированную воду, хотя это не оказывает никакого положительного воздействия на состояние его здоровья.
Выбор способов охраны здоровья населения имеет своих сторонников и противников, например, обогащение пищевых продуктов витаминами и минеральными элементами, методика применения фолиевой кислоты в качестве наиболее эффективного средства профилактики пороков развития нервной трубки у новорожденных и т.д.
В практике общественного здравоохранения в качестве модели все больше используются методы, апробированные в наиболее развитых странах, доказавшие свою эффективность в профилактике, а методики, отличающиеся низкой себестоимостью.
Использование информационных систем в здравоохранении имеют этические аспекты, и в первую очередь, в вопросе сохранения врачебной тайны .
Но рождаемость, смертность, заболеваемость инфекционными заболеваниями, их обязательная регистрация и учет, а также показатели госпитализации являются источником информации для эпидемиологии и управления системы здравоохранения.
Угроза эпидемии СПИД вызвала бурную реакцию общества во многих странах, связанную с предположением о возможности заражения в результате случайного соприкосновения, что подтвердило необходимость обеспечения большей информированности общества.
Этическая сторона проблемы не получает должного внимания в странах, тратящих больше средств на вооружение, чем на здравоохранение. Доля расходов на здравоохранение, как правило, значительно выше в странах с либеральными демократическими режимами.
Личность, как и общество в целом, имеет определенные права и обязанности в области охраны здоровья. Ответственность за финансирование здравоохранения в основном ложится на государство, тем не менее, существует ряд факторов, которые обусловливают участие работника и работодателя в оплате медицинских услуг при соответствующем распределении между ними расходов в этой области.
Государственные инстанции несут общую ответственность за здравоохранение и определение основной политики в данной области, распределение ресурсов и разработку стандартов.
Весьма сложной является этическая сторона проблемы распределения ресурсов между службами первичного медицинского обслуживания на местном уровне и стационарными лечебными учреждениями.
Этика - не абстракция .
1. Разобрать специфику моральных проблем распределения ресурсов в различных системах здравоохранения (государственной, частной и страховой).
2. Ознакомиться с моделью общедоступного, бесплатного здравоохранения.
3. Рассмотреть моральные проблемы справедливого распределения.
4. Изучить морально этические аспекты Закона РФ « О медицинском страховании граждан».
II. Мотивационная характеристика темы:
Определяя содержание реформы здравоохранения в соответствии с законодательной базой, необходимо отметить ряд позиций и, прежде всего отход от государственного монополизма, переход к различным системам здравоохранения – государственной, муниципальной, частной. Вопросы, связанные с приоритетным развитием той или иной системы, относятся до сих пор к наиболее дискуссионным. В связи с этим подчеркнем, что за рубежом все большое проявляется тенденция к тому, чтобы не отстаивать преимущества частной. Государственной либо других систем здравоохранения, а выявлять фундаментальные проблемы в каждой из них и искать пути их решения. Это касается, прежде всего, вопросов сдерживания роста расходов на здравоохранение, улучшение качества медицинского обслуживания, обеспечения доступности медицинской помощи.
III. Оснащение занятий:
Задачи по теме занятия.
IV. Контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний студентов:
1. Уровни распределения дефицитных ресурсов:
а) Микроуровень
б) Макроуровень
в) стандартный уровень
2. Укажите типы распределения ресурсов в здравоохранении:
а) Очередь
б) Конкурс платежеспособностей
в) Рыночный обмен
3.Назовите основной критерий распределения ресурсов в здравоохранении по справедливости:
а) Равенство
б) Очередь
в) Исходя из заслуги потребителя
4. Какая из систем здравоохранения имеет большую социально-ориентированную направленность:
а) Муниципальная
б) Частная
в) Система добровольного медицинского страхования
5. Положительными чертами частной системы здравоохранения являются:
а) Ориентированность на конкретного потребителя
б) Возможность приобретения нового лечебно-диагностического оборудования
в) Возможность повышения квалификации врачей
г) Все перечисленные
6. Существует ли идеальный способ распределения дефицитных ресурсов в здравоохранении:
7. Чтоподвергается основной критике в системе ОМС:
а) Инфраструктура ОМС
б) Затраты на содержание управленческого аппарата
в) Скудные средства в Фондах ОМС
8. Что входит в понятиедефицитные ресурсы в здравоохранении:
а) Коечный фонд ЛПУ
б) некоторые виды медикаментов
в) Современное лечебно-диагностическое оборудование
г) Медицинский персонал
д) Все перечисленное
Эталоны ответов: 1-а,б; 2-а,б; 3-а; 4-а; 5-г; 6-б; 7-а,б; 8-д;
Общим, определяющим началом всех систем здравоохранения являются, несомненно, их единая сущность – оказания лечебно-профилактической помощи населению. Фактически это единый механизм здравоохранения, встроенный или еще встраивающийся в новую общественную систему страны. Этот механизм концентрирует ресурсы общества и его внимание на вопросах, связанных с получением медицинской помощи.
У каждой системы здравоохранения есть свое место и роль в обществе, своя специфика. Применительно к государственной и муниципальной системам можно говорить об их роли в обеспечении доступности медицинской помощи. Муниципальная система может рассматриваться как общественная система, ближе всего находящаяся к земской медицине, хотя и имеющая определенные отличия в общественном устройстве и управлении. Для частной системы более характерна ориентация на конкретного потребителя, удовлетворение его спроса. Вместе с тем в подходе к оценке этих систем главный вопрос состоит в том, какая из них имеет большую социально-ориентированную направленность, может удовлетворить спрос не избранной части населения, а его большинства.
Обеспечение доступной медицинской помощи будет, несомненно, связано с муниципальной системой здравоохранения как системой, ближе всего находящейся к потребителю медицинских услуг. В современных условиях развитие частной системы должно осуществляться параллельно с бесплатной государственной и муниципальной системой, а не взамен них. Преимущества развития той или иной системы здравоохранения неотделимы от решения проблемы социальной несправедливости в области здравоохранения, что можно рассматривать как одну из задач политики здравоохранения. Требуют своего решения многие проблемы, связанные со справедливым распределением ограниченных ресурсов в здравоохранении, определением приоритетов, на которые должны направляться ресурсы, контролем над этим.
Разработанные в 1991 г. ВОЗ концепции и принципы равенства в вопросах охраны здоровья, политика и стратегия обеспечения справедливости определяют, в том числе вклад сектора здравоохранения в содействие обеспечению справедливости и укреплению здоровья. ВОЗ подчеркивает, что сектор здравоохранения может внести в достижение 3 четко формулируемых целей политики:
Сокращение тех проявлений неравенства в здравоохранении, которые непосредственно приводят к проявлениям несправедливости в отношении здоровья;
Содействие снижению ущерба для здоровья, вызываемого другими проявлениями несправедливости в отношении здоровья. Одна из наиболее важных задач сектора здравоохранения заключается в содействии предупреждению или уменьшению ущерба для здоровья, причиняемого такими факторами, как безработица или бедность;
Планирование служб охраны здоровья для неблагополучных населенных мест или контингентов населения. При этом подходе не делается попытка сократить проявления несправедливости в отношении здоровья, и, как минимум, констатируется наличие чрезмерного или «избыточного» нездоровья, болезней у тех или иных слоев или категорий населения и делается попытка обеспечить дополнительные виды обслуживания, чтобы справиться с повышенной потребностью в помощи.
В современном здравоохранении ни один вопрос не вызывает столько вопросов, как введение обязательного медицинского страхования. Фактически аргументированных возражений по существу введения обязательного медицинского страхования нет, и, прежде всего потому, что здравоохранение получило возможность дополнительного финансирования. Основную критику вызывают инфраструктура ОМС, затраты на содержание управленческого аппарата, взаимодействие различных управленческих структур. К этому можно добавить проблемы повышения эффективности складывающейся системы обеспечения и защиты прав пациентов и самих медицинских работников, развития действенных контрольных механизмов и др. Одним из самых значимых вопросов, встающих в ходе реформы здравоохранения, являются права пациентов. Во всех развитых странах мира набирают силу тенденции, связанные с расширением, углублением и повышением уровня гарантий прав человека. Повышенное внимание общественности к правам пациента объясняются особым положением пациента, связанным с известными ограничениями, определяемыми состоянием здоровья.
В «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и в другие законы впервые в законодательной практике России включены специальные статьи, раскрывающие права пациента. Среди различных прав, предоставленных пациенту, обращает на себя внимание право на добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательства или отказ от него. Принципиальная новизна правовой нормы добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство (или отказ от него) состоит в следующем. Эта норма распределяется на любое медицинское вмешательства, а в основе ее лежит добровольное решение пациента, основывающееся на полной и разносторонней информации о состоянии здоровья, диагнозе, методах лечения, риске, возможных вариантов терапии, ее исходах и т.д. Добровольное информированное согласие предполагает новые модели общения врача и пациента. В этой связи необходимо подчеркнуть, что смысловым центром подавляющего большинства конфликтов и напряженностей в медицине были и остаются взаимоотношения врача и пациента, правовые и этические стороны их общения.
Долгое время в нашей стране типичной оставалась патерналистская модель отмеченных взаимоотношений, основанная на равенстве участвующих в лечебно-диагностическом процессе и полном подчинении действий пациента указаниям врача.
Новый тип взаимоотношений, исходящий, прежде всего из признания автономии пациента, его права на самоопределение, обсуждение и собственное мнение в принятии решений, может быть назван непатерналистским. В непатерналистских моделях взаимоотношений (коллегиальная, конвенциальная, контрактная и др.) общение врача и пациента направлено, помимо вопросов диагностирования и лечения, и на осмысление последствий (социальных, психологических, экономических, моральных и др.). Задача врача при этом значительно усложняется, поскольку теперь он выступает не только как специалист, применяющий свои знания и умения для сохранения здоровья пациента, но и как человек, анализирующий и взвешивающий в соответствии с культурными, религиозными и иными ценностями и установками пациента последствия обследования и лечения.
Эти модели совместного принятия решений, когда врач предоставляет пациенту всю полноту требуемой информации и уважает его право принимать то или иное решение, стали правилом для большинства развитых стран мира.
На сегодняшний день можно констатировать, что в нашей стран сделан определенный шаг к защите прав пациента. Само по себе это очень важно, но необходима дальнейшая работа по детализации таких прав, разработке механизмов их гарантии, по соотнесению прав пациентов с правами и обязанностями врача. Работа в этом направлении идет, готовится новый законопроект о правах пациентов.
Какие же существуют способы распределения ресурсов здравоохранения?
ПРОБЛЕМЫ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ РЕСУРСОВ НА МИКРОУРОВНЕ.
Самый простой прием распределения – очередь. Но она не вполне справедлива. Те, кто находился ближе к очереди, быстрее встанут в нее. Те, у кого болезнь развивается медленнее, оказываются в более выгодном положении по сравнению с теми, у кого болезнь прогрессирует быстро. Наконец, если ресурса не хватает катастрофически, как гемодиализ в РФ, абсолютное большинство пациентов так и не дождутся своей очереди.
Можно распределять ресурс на основании конкурса платежеспособности, но такой подход является противоположным обычному пониманию справедливости. Он был справедлив, если бы помощь оказывалась просто за деньги. Но сели существует хоть какая то система всеобщего или, по крайней мере, массового здравоохранения, то такое распределение ставит людей, получающих помощь по одинаковой страховке, в условиях неравенства. Между тем любая система (например, страховая) создается для компенсации неравенства. Хуже принципа распределения по возможности заплатить является лишь отсутствие принципов распределения дефицитных ресурсов, имеющее место сейчас в Росси.
Существует распределение ресурсов по лотерее, случайным образом. Тогда доступ к лечению будут получать все, независимо от срока нахождения в очереди, в том числе и лица с начальной стадией заболевания, способные (при некоторых заболеваниях) получить от лечения максимальную пользу. Возможно, применительно к очень дефицитному ресурсу такой подход является приемлемым, но он почти никогда не применяется в виду сложностей его справедливой реализации и некоторых статистических эффектов.
Итак, идеального способа распределения не существует. Самым простым является очередь. Она несовершенна, но проста в реализации.
ПРОБЛЕМЫ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ РЕСУРСОВ НА МАКРОУРОВНЕ.
Инфекционные заболевания привлекали все меньше средств до эпидемии СПИД. После второй мировой войны на инфекционные заболевания в развитых странах тратили все меньше потому, что инфекционных заболеваний становилось меньше. При этом инфекционные заболевания продолжали вносить основной вклад в смертность людей. На земном шаре инфекционные заболевания продолжают оставаться одной из первой причиной смерти.
Если не на здравоохранение, то на что тратятся средства? Это легко представить на примере России. Достаточно определить в качестве важной задачи противостояние с НАТО, и понадобятся средства на вооружения. На здравоохранение не останется. Если учесть, что значительная часть медикаментов импортные, то очевидно, что у страны денег не будет для того, чтобы эти медикаменты закупать. Прежде всего, речь идет о медикаментах, которые люди обычно сами не покупают. Например, дорогие медикаменты, необходимые для пересадки органов, медикаменты, которые используются для лечения лейкозов и других раков. Если у нашей страны врагом будет НАТО, а не смерть отдельного гражданина, то в этом случае денег на медицину не остается.
Абсолютного равенства не бывает. Что лучше: неравенство или несправедливость? Есть ли однозначный ответ на это вопрос? Ответ состоит в том, что несправедливость – это лишь субъективная оценка неравенства. Но равенство людьми может восприниматься как справедливое и как не справедливое. Если человек говорит, что это справедливо, значит, он считает, что это хороший способ распределения. Значит, если кому-то дали больше, он получил в соответствии с представлениями «что такое хорошо».
Применительно к организации здравоохранения никогда нет ясного ответа, что лучше: иметь более дорогую, совершенную медицину, но недоступную для всех, или лечить попроще, похуже – но всех одинаково. Степень неравенства, которую принимает общество, может быть очень разной. Например, в период перестройки в нашей стране социологические исследования показали, что население лучше относится к неравенству при капитализме, чем даже население европейских капиталистических стран. Сегодня общество стало более чувствительным к неравенству.
Другой пример: Россия, Южная Африка и некоторые другие бедные страны содержат высокотехнологичные медицинские центры в своих столицах. Эти центры потребляют значительную часть средств здравоохранения. Доступ к ним имеют лишь небольшое число жителей столиц этих стран. С точки зрения общественного здоровья было бы целесообразно все средства пустить на первичную медицинскую помощь. Но в общество при этом потеряло бы возможность подготовки врачей. Вслед за исчезновением современной медицины из страны уехали бы хорошие врачи и богатые люди, которые нуждаются в медицинской помощи. Наконец, в стране не осталось бы «зародышевых точек» для последующего развития медицины в будущем, на которое надеется каждая страна. Поэтому общество терпит неравенство, хотя неравенство в доступе к медицинским центрам, естественно, должно по возможности уменьшаться.
Можно назвать десятки редких болезней, от которых медицина просто не знает лечения, потому что врачам никогда не давали денег на изучение редких болезней. Если эта болезнь описана всего в двадцати случаях, какой смысл тратить на нее средства? Но когда отдельный человек заболевает этой болезнью, а это может быть очень тяжелая болезнь, ему не объяснишь, что человечество не расценивало эту болезнь, как важную и интересную. Человечество частые болезни рассматривает, как важные, а редкие рассматривает, как интересные лишь для ученых. Применительно к частым болезням общество считает возможной задачу так называемой, профилактики и много средств на это тратит. При публичном анализе расходов на здравоохранение выясняется, что программа развития трансплантации, в лучшем случае, может сохранить тысячи жизней в год. Введение же прививок против гепатитов и ряда других инфекций способно сохранять сотни тысяч жизней расходах в несколько раз меньше. К сожалению, простых решений в ситуации выбора не существует. Общество не может выбрать «самое дешевое и эффективное» потому, что существуют другие цели, которые являются важными, например, сохранение потенциала трансплантологии в стране. Ели эти «другие» цели, т.е. не имеющие прямого отношения к сохранению здоровья, видятся важными обществу, оно воспринимает учет этих целей справедливыми.
Осознание несправедливости приводить врача к мысли о необходимости помогать «обиженным». Далее возникает вопрос, а насколько мы должны помогать, как мы должны помогать? Ответ на него пытались дать еще древние. Клятва Гиппократа гласит: врач должен оберегать своих пациентов от несправедливости. Распространенная форма – некоторым бедным оказывали медицинскую помощь бесплатно. Поскольку хорошие врачи всегда были высокооплачиваемы, то они занимались благотворительностью, то есть они лично, как люди, вносили свой вклад, помогая бедным. Такая бесплатная помощь не может быть распространенной потому, что если оказывать много помощи бесплатно, то подрывается нормальное функционирование медицины. Если такой – то врач, имея значительные доходы по другим, немедицинским каналам, будет очень много пациентов лечить бесплатно, то он подорвет собственную врачебную практику и подорвет практику других врачей. На рынке медицинских услуг деньги идут не прямо от пациента к врачу, а более сложными путями. Но важно, что врач получает деньги за свою работу. Именно поэтому во всех странах стараются не лечить пациентов в качестве индивидуального милосердия, а стараются делать это в рамках государственных или общественных программ. При этом сохраняется образ функционирования медицины.
Для медицинской профессии очень важно сохранять целостность. Задача защиты профессии является очень важной, безотносительно того, что отдельные врачи делают. Врачи действуют в одном обществе и заинтересованы, чтобы законы и практика были достойными, чтобы профессия пользовалась почетом.
Распределение услуг здравоохранения
Обществу приходится решать два основных вопроса: какую долю наших редких ресурсов мы отдадим на здравоохранение и какой тип лечения мы выберем? Для ответа на эти вопросы нам необходима система распределения (или принятия решения). Существует три возможности: свободный рынок, командная система, смешанная экономика.
В условиях рыночной экономики принимается решение о размещении ресурсов здравоохранения в соответствии с изменением покупательной способности потребителей. В основу командной модели будет положен принцип планирования размещения ресурсов здравоохранения в соответствии с какой-то заранее определенной потребностью. Смешанная система сочетает элементы свободного рынка с элементами командной модели. Для того чтобы определить, какая из этих систем является наиболее приемлемой в каждом данном случае, нам необходимо оценить функционирование системы распределения.
Экономисты используют два основных критерия. Первый - это эффективность. Создает ли система эффективное размещение (то, которое расположено на линии ГПВ)? Если размещение является эффективным, это означает, что экономика производит именно то количество и тот тип медицинских услуг, которые необходимы обществу (в данном случае имеет место распределительная эффективность, или эффективность по Парето), хотя определенная точка на линии ГПВ отражает до некоторой степени предпочтения общества. Например, если бы общество предпочло операции по пересадке бедра другим операциям, то экономика достигла бы (эффективной) точки С, а не (эффективной) точки В на рисунке 2.2. Также, если экономика функционирует на линии ГПВ, то она производит медицинские услуги с минимально возможными издержками (имеет место производственная эффективность) В последующих главах книги мы представим экономический анализ рынков и в этой связи рассмотрим точный способ определения распределительной эффективности (глава 3) и способ оценки распределительной и производственной эффективности рынков (главы 7, 8 и 9).
Второй критерий, используемый экономистами, - справедливость. В данном случае нас интересует, справедлива ли система распределения. Это, разумеется, нормативный вопрос, поскольку решение зависит от оценочного суждения. Между тем это проблема очень важна для правительств многих стран, когда они рассматривают распределение медицинских услуг. Например, часто утверждалось, что идея социальной справедливости была важнейшей для лейбористского правительства, когда оно создало Национальную систему здравоохранения в Великобритании в 1948 г. Концепцию справедливости трудно анализировать, но для упрощения мы сделаем различие между горизонтальной и вертикальной справедливостью.
Горизонтальная справедливость связана с равным удовлетворением равнозначной потребности. Это означает, что, если система распределения медицинских услуг справедлива, она должна лечить людей с равными недугами одинаковым образом. Вертикальная справедливость, с другой стороны, показывает, что мы должны по-разному обращаться с различными индивидуумами. В системе здравоохранения мы можем видеть это в задаче неодинакового лечения разных болезней: те, кто имеет серьезные заболевания (заболевания сердца), получают больший уход, чем те, у кого относительно небольшие жалобы (грибковые заболевания на пальцах ног).
Что дает этот анализ для лучшего понимания проблем здравоохранения? Рассмотрим следующее сообщение газеты «Guardian» за 11 января 1997 г.:
«Правительство признало сегодня, что зимой в больницах находится беспрецедентное количество больных в тяжелом состоянии, поскольку, как предупреждали врачи, Национальная служба здравоохранения переживает тяжелейший за десятилетие финансовый кризис. Британская медицинская ассоциация (БМА) вчера опубликовала новый список вызывающих тревогу населенных пунктов по всей стране, где нехватка коек и денежных средств привела к отсрочке либо отмене операций, размещению пациентов в коридорах. В большинстве больниц прекратили проводить все повседневные хирургические операции, такие, как вправление бедра, чтобы освободить места для тяжелобольных, а многие органы здравоохранения и трасты стоят перед необходимостью перерасходования миллионов фунтов стер-лингов... Национальная ассоциация органов здравоохранения и трастов заявила, что Национальная служба здравоохранения нуждается в денежной помощи в объеме от 150 до 200 млн. ф. ст. для поддержки больниц в зимний период. БМА заявила, что... необходимость больниц делать 3 % сбережения означает, что многие услуги будут сокращены».
Проблемы, затронутые в сообщении, очевидно, связаны с ростомспроса на врачебные услуги, особенно в период зимних месяцев. Анализ ГПВ делает очевидным, что эта ситуация отражает одну из двух возможностей. Либо больницы будут функционировать на ГПВ, либо - внутри ее (например, точка G на рисунке 2.2). Если они работают на ее границе, то они должны делать выбор между двумя или более способами эффективного распределения ресурсов (в данном случае повседневная хирургия, замена бедра или операции тяжелобольных), либо необходимо выделить больше средств на медицинскую помощь (сдвинуть ГПВ вовне). Если они находятся внутри своей ГПВ, то нет необходимости выбирать между двумя эффективными возможностями, поскольку первоначальное размещение является неэффективным. Все, что нам нужно, - это передвинуть неэффективные возможности таким образом, чтобы получить большее количество как повседневной хирургии (замена бедра), так и операций тяжелобольных.
Хотя этот анализ является упрощенным, он касается происходивших дебатов о переменах в работе Национальной службы здравоохранения. Консервативные правительства во главе с М.Тэтчер и Дж.Мэйджором заявляли, что распределение средств было неэффективным (см. точку G на рисунке 2.2), то есть мы могли бы получить больше от находящихся в нашем распоряжении ресурсов. Нынешнее лейбористское правительство, будучи в оппозиции, заявляло, что проблема состояла (и состоит) в нехватке ресурсов; другими словами, поскольку больницы все еще функционируют на своей ГПВ (они являются эффективными), им необходимо больше ресурсов, чтобы сместить линию ГПВ вовне.
1. Редкость - это фундаментальная экономическая проблема, которая возникает в связи с тем, что неограниченные потребности должны быть удовлетворены посредством ограниченных ресурсов.
2. Постоянно увеличивающееся количество населения пожилого возраста, рост реальных доходов, а также усовершенствование медицинской технологии - все это привело к увеличению спроса на услуги здравоохранения.
3. Ограниченные ресурсы или факторы производства - это земля, труд, капитал и предприятие.
4. Редкость означает необходимость делать выбор, каждый выбор имеет альтернативные издержки.
5. Граница производственных возможностей (ГПВ) - полезный инструмент экономического анализа, который показывает все возможные комбинации максимального производства двух благ, когда все доступные ресурсы и наилучшая технология используются полностью. Г ’ПВ отражает экономические концепции выбора, альтернативных издержек, эффективности, закона возрастающих издержек.
6. Системы распределения ресурсов оцениваются в соответствии с критериями эффективности (распределительной и производственной) и справедливости (горизонтальной и вертикальной).
7. Система распределения является эффективной по Парето, если невозможно перераспределить ресурсы таким образом, чтобы положение одних улучшалось за счет ухудшения положения других.
С широких социально-научных позиций здравоохранение, как и любая социальная система, способно выполнять свои функции в обществе или локальном сообществе лишь благодаря обладанию соответствующими качествами. Функционирование здравоохранения как элемента социального пространства в данном случае может рассматриваться как обмен услугами и ресурсами: общество (сообщество) предоставляет в распоряжение здравоохранения материальные, финансовые, организационные и иные ресурсы, которые здравоохранение, в свою очередь, преобразует в собственные качества и использует для осуществления ожидаемой от него деятельности. Причем, все указанные ресурсы являются социальными по своему происхождению и по форме движения. Они являются продуктом деятельности людей и групп в обществе, создаются, накапливаются и определенным образом распределяются в обществе в связи с социально обусловленной потребностью общества в собственном воспроизводстве. Эти ресурсы в совокупности определяют потенциал всей системы здравоохранения, ее отдельных организаций и работников.
В наиболее общем смысле объем этих ресурсов и качеств а также степень их соответствия условиям среды определяют эффективность функционирования системы, ее способность удовлетворять потребности социальной клиентуры. Именно поэтому для целей медико-социологического исследования деятельности здравоохранения важно в предварительном плане (концептуально) дифференцировать виды этих ресурсов, определить их характеристики с точки зрения управляемости, взаимозависимости и взаимосочетания, а также наметить научно-методические подходы к их измерению. Вероятно, такая задача потребует в последующем специальных эмпирических и теоретических исследований, однако в рамках общего социально-системного взгляда на здравоохранение целесообразно выделить следующие основные виды взаимосвязанных ресурсов этой системы: материально-технические, экономические, политические, правовые, кадровые, организационные (в т. ч. управленческие), информационные, культурно-психологические.
Целесообразно при обращении к проблеме социальных ресурсов здравоохранения иметь в виду «внешние» и «внутренние» ресурсы. Поскольку между ними не всегда удается провести строгое эмпирическое разграничение, однако для решения вопроса об ответственности и управляемости подобное деление представляется существенным.
Особым видов ресурсов в большинстве социальных систем, в том числе здравоохранения являются материально-технические. Они образуют инфраструктуру системы здравоохранения и представлены, прежде всего, совокупностью капитальных ресурсов (зданий и необходимых территорий и помещений, стационарного оборудования и пр.), а также медико-технологических ресурсов. Последние выступают в виде технологий медицинской деятельности. И если капитальные ресурсы характеризуются накоплением, долгосрочностью использования, некоторой стабильностью и постепенным износом (амортизацией), то медико-технологические оказываются объектом более динамичного совершенствования и обновления.
Состояние материально-технических ресурсов в значительной степени зависит от экономических. Экономические ресурсы предопределяют во многом динамику обновления материально-технических, но не только. Экономические ресурсы могут, в силу объема и характера распределения, играть существенную роль, например, в формировании и воспроизводстве кадровых ресурсов, культурно-психологического и квалификационного потенциала системы здравоохранения. Именно поэтому принципиально важным в медико-социологическом исследовании является раскрытие социальных механизмов, опосредующих движение, развитие экономических и иных ресурсов в здравоохранении.
Говоря о таких механизмах, следует выделить, во-первых, социетальный (государственный) уровень и особый вид социальных ресурсов. Именно на социетальном уровне формируются политические и правовые ресурсы системы здравоохранения, в числе которых:
Место ценности здоровья и медицинской помощи в общей концепции социальных и гражданских прав, обязанностей и свобод (закрепленных в конституции, действующей совокупности правовых актов, массовом сознании и культуре);
- реальное положение системы здравоохранения в ряду приоритетов государственной политики на конкретном социально-историческом этапе развития общества и государства;
- организационно-правовой статуса системы здравоохранения и ее элементов (например, учреждений, действующих субъектов и т. п.).
Динамизм политических и правовых ресурсов здравоохранения оказывается особенно наглядным при обращении к периоду в развитии российского государства в XX веке, связанному с полномасштабным становлением и развитием советской системы охраны здоровья населения. Такое развитие выражалось не только в действующей совокупности локальных медицинских учреждений, но и как первого в современной истории комплекса бесплатных или общедоступных государственных гарантий, непременным включением здравоохранения в перспективное социально-экономическое планирование и всю инфраструктуру общественной жизни.
Закрепленная на государственно-политическом уровне приоритетность общественного здоровья вписывалась в систему ценностей, поддерживаемых советским строем (труд, коллективизм и равенство, забота государства о трудящихся), на протяжении нескольких десятилетий прочно вошла в социальное сознание большинства советских людей, в ту его сферу, которая обозначается понятием социального права.
Как известно, даже после происшедшего в 1990-е годы своеобразного возврата государства к частнособственническим основам экономической и социальной жизни (по сути – социальной конверсии) сознание взрослых людей в сфере здоровья проявляет известную инерцию. В нем здоровье по-прежнему рассматривается как область преимущественной ответственности государства. Здоровье крайне редко воспринимается и учитывается как индивидуальный и корпоративный экономически значимый ресурс. Отчасти следствием этих негативных инерционных тенденций является приниженное место здоровья в индивидуальных системах ценностей, в массовых образовательных программах, в концепциях корпоративного менеджмента. Вне всякого сомнения, эти тенденции сыграли и продолжают играть свою печальную роль в динамике заболеваемости, потерях индивидуального и общественного здоровья, депопуляционных процессах в современной России.
Правовые ресурсы здравоохранения оказываются особенно важными и подчас неоднозначными в ситуации глубоких законодательных преобразований в государстве, экономике, правовой системе и в процессе реформирования самой системы здравоохранения. Правовой ресурс относится, в частности, на счет способности отдельных учреждений или специалистов сохранить свою целостность и функциональность в случае нарушения внутреннего или внешнего баланса. Подобные нарушения баланса в виде правовых коллизий или конфликтов могут возникать внутри профессионального медицинского коллектива, во взаимоотношениях медицинского учреждения или специалиста с получателями медицинской помощи.
Эффективность наличных материально-технических, экономических и иных ресурсов здравоохранения обусловлена рядом других взаимосвязанных факторов, в частности, их размещением и доступностью для разных категорий пациентов, характеристиками персонала и функциональной организацией (в том числе управления) системы в целом и ее отдельных учреждений. Это дополнительно указывает на два вида ресурсов: организационные и кадровые.
Социальный механизм распределение или перераспределения ресурсов заключен внутри локальных организаций здравоохранения. Опыт исследования организаций в других отраслях, в том числе непроизводственных и некоммерческих (образование, культура, жилищный сектор) говорит о том, что при отсутствии жесткой регламентации процедур принятия ответственных управленческих решений практика их выработки может замыкаться в неформальных и узкогрупповых рамках. Это заслуживает углубленного изучения с позиции социологии организаций. Сама структура организации, придающая ее элементам определенные возможности и права, регламентирующая условия и формы взаимодействия разных уровней и сегментов организации – крайне важная предпосылка не только общей функциональной эффективности в плане профессиональных стандартов медицинской помощи, но и социального самочувствия и стабильности персонала учреждения.
Социальная организация предполагает относительное сходство и одновременно существенное несовпадение интересов разных групп персонала, представляющих отдельные уровни или сектора функциональной структуры учреждения. Социальные взаимодействия этих групп могут содержать скрытый или явный конфликт, стремление к подчинению и контролю, внутреннюю борьбу и в то же самое время идентификацию целостности, отчасти противостоящей окружающему социальному пространству. Именно в этом контексте у медицинского учреждения и возникает комплекс свойств корпорации.
Современная социология организаций предоставляет разнообразные концептуальные и научно-методические средства прикладного изучения организационных ресурсов здравоохранения. Она может дать аналоговые решения вопроса выбора эффективных в функциональном и социальном планах моделей управления конкретными элементами системы здравоохранения.
Кадровые ресурсы организации – один из традиционных объектов социологического исследования. Социальным проблемам персонала, применительно к региональной системе здравоохранения, будут посвящены последующие разделы данной работы.
Наконец, заслуживают внимания и культурно-психологические ресурсы системы здравоохранения. В широком смысле они охватывают состояние как профессиональной врачебной культуры во всех секторах и уровнях системы, так и массовой культуры здоровья и возможности ее воздействия на поведение людей в разных социальных сообществах и группах, ценностную и мотивационную сферу поведения людей в ситуациях, затрагивающих индивидуальное или общественное здоровье. Таким образом, понимание природы и детерминации этих ресурсов, возможно, служит ключом к более реалистической концепции управления общественной системой здравоохранения.
