Ein Beispiel für die Krankenakte eines Kindes. Titelseite der Honigkarte des Kindes

Die Formen von Zertifikaten können sehr unterschiedlich sein und hängen davon ab, in welchem ​​Team die Person eingesetzt werden soll. In unserem Land wurde für diese Zwecke ein ganzes Dokumentensystem entwickelt.

In diesem Artikel werden wir uns mit der Frage der Ausstellung und Erlangung einer Bescheinigung befassen, ohne die ein Kind nicht zugelassen werden kann Kindergarten. Der Besuch von vorschulischen Bildungseinrichtungen ist ein wichtiger Schritt im Leben von Kindern und ihren Eltern. Daher müssen Sie genau wissen, was benötigt wird, damit das Baby in den Garten gehen kann. Wir werden über das Krankenblattformular 026 / y des Kindes sprechen, da die Eltern daran interessiert sind, welche Informationen es enthalten sollte und wie es ausgestellt wird.

Das Kind tritt auf der Grundlage der Anordnung des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation in den Kindergarten und die Schule ein. Es wird empfohlen, medizinische Unterlagen 1-2 Monate vor dem ersten Besuch in einer allgemeinbildenden Einrichtung abzuholen.

Berücksichtigen Sie die medizinischen Unterlagen, die für die Unterbringung in einer Schule oder einem Kindergarten erforderlich sind. Diese beinhalten:

Karte für vorbeugende Impfungen F-63;

Gesundheitskarte F-026u;

Impfpass (blaues Buch);

Informationen zum epidemiologischen Umfeld.

Wozu dient eine Krankenkarte?

Für die Aufnahme in das Team eines Kindergartens oder einer allgemeinbildenden Einrichtung ist das Formular 026 / y erforderlich. Die Durchführung der für die Erlangung der Karte vorgesehenen Prüfung ist wichtiger Punkt nicht nur um den Ausbruch von Epidemien in der Gruppe der Vorschulkinder zu vermeiden, sondern auch um die Gesundheit von Kindern zu kontrollieren. Das heißt, es handelt sich tatsächlich um eine vorbeugende Maßnahme. Es muss daran erinnert werden, dass eine rechtzeitig erkannte Pathologie eine hohe Chance auf eine vollständige Beseitigung ohne Folgen bietet. Was gibt die Gesundheitskarte eines Kindes noch?

Wenn gesundheitliche Probleme festgestellt werden

Wenn bei der Untersuchung ein Gesundheitsproblem eines Kindes diagnostiziert wird, kann es außerdem in eine spezialisierte Vorschuleinrichtung geschickt werden, und die Eltern erhalten spezielle Empfehlungen dazu weitere Maßnahmen. Wenn Sehprobleme festgestellt werden, wird den Eltern empfohlen, die Option eines speziellen Kindergartens für Kinder mit ähnlichen Pathologien in Betracht zu ziehen. Solche Empfehlungen sind nichts Schreckliches, im Gegenteil, sie zielen darauf ab, sicherzustellen, dass das Kind bei der Wiederherstellung des Sehvermögens spezialisiert unterstützt wird. Solche Kindergärten richten ihre Aktivitäten darauf aus, die Gesundheit von Kindern mit visuellen Pathologien zu verbessern.

Wenn ein Schüler Pathologien hat, die keine hochintensive körperliche Aktivität zulassen, kann der Kinderarzt verschreiben Sondererlaubnis für den Nichtbesuch des Sportunterrichts in der Schule. Es kann entweder vorübergehend sein, bis das Problem behoben ist, oder dauerhaft.

Spezialisten zu Besuch

Die Hauptfrage für alle Eltern ist, welche speziellen Spezialisten aufgesucht werden müssen, um ein Zertifikat zu erhalten. Die Krankenakte des Kindes umfasst Konsultationen mit einer Vielzahl von Ärzten. Für die Registrierung sollten Sie zunächst einen Kinderarzt aufsuchen. Er stellt die erforderlichen Überweisungen an Fachärzte, auch für Untersuchungen, aus.

Liste der Ärzte

Die Liste der erforderlichen Spezialisten umfasst standardmäßig:

Wenn das Kind an chronischen Krankheiten leidet, können nach Ermessen des Kinderarztes Überweisungen an andere enge Spezialisten wie Logopäden, Gynäkologen, Psychologen, Endokrinologen oder Andrologen ausgestellt werden. Das Gesundheitsministerium empfiehlt für Mädchen ab 14 Jahren den Gang zum Gynäkologen und für Jungen zum Andrologen. Dies ist auch ohne Indikationen zur Vorbeugung von sexuell übertragbaren Krankheiten und Pathologien im Fortpflanzungssystem erforderlich. Zu beachten ist, dass diese Fachärzte nicht auf der obligatorischen Besuchsliste stehen und eine Untersuchung nur im Beisein der Eltern des Kindes durchgeführt werden kann.

Testen

Neben dem Besuch und der Konsultation enger Spezialisten ist es notwendig, eine Reihe von Tests zu bestehen, um eine Krankenkarte für Kinder zu erhalten. In der Regel handelt es sich dabei um Standardstudien:

1. Blut und Urin zur allgemeinen Analyse.
2. Kot auf Eiern von Würmern und anderen Protozoen.

Die Ergebnisse der Recherche werden in der Regel einige Tage nach dem Liefertermin zur Verfügung gestellt. Sie hängt von der Arbeitsbelastung des ambulanten Labors ab. Nach Erhalt aller Testbögen ist ein zweiter Besuch beim Kinderarzt erforderlich, um eine Karte auszustellen. Danach muss es vom Chefarzt der Klinik unterschrieben werden. Das Dokument wird dem Kindergarten auf Anfrage der Verwaltung der Vorschuleinrichtung zur Verfügung gestellt. Nachfolgend finden Sie ein Beispiel für die Krankenakte eines Kindes.

Es wird als optimal angesehen, es einen Monat vor dem voraussichtlichen Beginn des Kindergartenbesuchs des Kindes zu geben. Ein Schulzeugnis wird vor dem 1. September ausgestellt, andernfalls darf das Kind möglicherweise nicht am Unterricht teilnehmen. Daher ist es notwendig, die Zeit für die Ausstellung einer Karte zu berücksichtigen, um sie rechtzeitig am Bedarfsort bereitzustellen.

Die Krankenakte 026 / y des Kindes wird vom Chefarzt der medizinischen Einrichtung nur dann unterzeichnet, wenn alle Tests bestanden wurden.

Wie bereitet man sich auf die Analyse vor?

Um die Analysen aufgrund der Unzuverlässigkeit der Daten nicht wiederholen zu müssen, ist es wichtig, bei der Vorbereitung bestimmte Empfehlungen zu beachten. Zu diesen Standardtipps gehören:

1. Urin muss in speziellen sterilen Einwegbehältern gesammelt werden. Vor dem Zaun müssen Sie die Geschlechtsorgane hygienisch reinigen und mit einem Handtuch abtupfen und dann die morgendliche Portion sammeln.
2. Die Blutentnahme sollte morgens auf nüchternen Magen erfolgen. Die Analyse erfolgt durch Durchstechen des Fingers mit einem speziellen Vertikutierer. Einige Eltern kaufen diese Nadel lieber selbst in einer Apotheke.
3. Kot wird auch in Plastik-Einwegbehältern gesammelt, die in jeder Apotheke verkauft werden.

Unterlagen für die Anmeldung

Wenn die Kommission zur Ausstellung einer Kinderkrankenkarte für das Kindergartenformular 026 / y in der Klinik am Wohnort übergeben wird, ist nur die Police des Kindes erforderlich. Fachärzte finden alle notwendigen Informationen in der in der Klinik hinterlegten Entwicklungskarte des Kindes, einschließlich Geburtsdaten und Impfpass. Wenn die Wahl fiel Privatklinik, dann müssen Sie ein Paket von Dokumenten bereitstellen, einschließlich:

1. Reisepass der Eltern.
2. Geburtsurkunde des Kindes.
3. Ein Auszug aus der Karte in der Klinik, in der die durchgeführten Impfungen aufgeführt sind.
4. Eine Karte der Entwicklungsgeschichte des Kindes oder ein Auszug des örtlichen Kinderarztes.

Daten auf der Karte

Das Formular der Krankenakte des Kindes für den Garten wird von einer Krankenschwester oder einem Kinderarzt ausgefüllt. Auf der Vorderseite des Dokuments sind folgende Daten angegeben:

1. Nachname, Vorname, Patronym des Kindes.
2. Geburtsdatum.
3. Ort der ständigen oder vorübergehenden Registrierung.
4. Daten der Eltern, einschließlich vollständiger Name, Arbeitsort und Telefonnummer.
5. Impfungen und Reaktionen darauf.
6. Allergie (falls vorhanden).

Jeder enge Facharzt füllt nach Untersuchung und Beratung eine eigene Spalte in der Krankenakte aus. Wenn alle Indikatoren normal sind, wird eine „gesunde“ Markierung in einer speziellen Spalte platziert. Wenn es Pathologien gibt, trägt der Spezialist Daten darüber in die Karte ein und entscheidet, ob das Kind den Kindergarten zu allgemeinen Bedingungen besuchen kann.

Was kostet die Ausstellung eines Kinderkrankenscheins für den Kindergarten?

Prüfmöglichkeiten und Kosten

Eine ärztliche Kommission wird in der Kinderklinik am Wohnort unentgeltlich durchgeführt. Dieser Prozess ist ziemlich langwierig, manchmal dauert es mehr als eine Woche, was auf die Diskrepanz zwischen den Zeitplänen der Bezirksspezialisten zurückzuführen ist. Auch in staatlichen Kliniken dauert es ziemlich lange, Tests durchzuführen. Dies liegt an der schlechten Ausstattung der Labore in der Klinik und deren anormaler Arbeitsbelastung.

Es gibt Fälle, in denen Schulkindern die Möglichkeit angeboten wird, eine medizinische Kommission direkt an einer Bildungseinrichtung zu bestehen. Es ist auch kostenlos und offensichtlich bequem für das Kind und die Eltern.

Die Ausstellung einer Kinderkrankenkarte auf privater Basis in einer nichtstaatlichen Klinik ist möglich. Der Hauptvorteil dieser Option ist die Geschwindigkeit. Vorbehaltlich vorheriger Terminvereinbarung mit Spezialisten, benötigtes Dokument kann am nächsten Tag nach der Beantragung erhalten werden. Mit dieser Option ist es möglich, Spezialisten sogar innerhalb einer Stunde zu bestehen. Für eine so hohe Servicegeschwindigkeit müssen Sie jedoch viel bezahlen, da die Kosten Konsultationen von Spezialisten und Labortests beinhalten.

Die durchschnittlichen Kosten einer ärztlichen Untersuchung betragen dreitausend Rubel. Es hängt alles von der gewählten Klinik ab. Private medizinische Einrichtungen bieten eine umfassende Untersuchung für ein bestimmter Betrag. Bevor Sie solche Angebote nutzen, prüfen Sie jedoch genau, welche konkreten Fachärzte und Untersuchungen im Preis enthalten sind, damit Sie für die notwendige Beratung in Zukunft nicht extra zahlen müssen. Der Zweck des Bestehens einer ärztlichen Untersuchung liegt nicht nur in der Gestaltung einer Karte, sondern auch in der Vorbeugung von Krankheiten und Pathologien.

Wir haben das Formular 026/y der Krankenakte des Kindes überprüft.

AUSFÜLLEN DES TITELBLATTS DER MEDIZINISCHEN KARTE DES PATIENTEN VOR ORT

OKUD-Formularcode _______________

Institutionscode nach OKPO ________

Krankenakten des Gesundheitsministeriums

Formular Nr. 003 U

Der Name der Einrichtung wird vom Gesundheitsministerium der UdSSR genehmigt

___________________________№ 1030

Datum und Uhrzeit des Eingangs

Datum und Uhrzeit der Kasse _____________________________

Abteilung ____________________ Station Nr. _______

Versetzung in die Abteilung ________________________________________________

Verbrachte Betttage __________________________________

Fortbewegungsmittel: im Rollstuhl, auf einem Stuhl, kann laufen (unterstreichen)

Blutgruppe ____________ Rh-Zugehörigkeit _______

Nebenwirkungen von Medikamenten (Unverträglichkeit)

1. Nachname, Vorname, Vatersname: _____________________________________________

2. Geschlecht: ____________

3. Alter: ____ (volle Jahre, für Kinder: bis 1 Jahr - Monate, bis 1 Monat - Tage)

4. Ständiger Wohnsitz: Stadt, Dorf(betonen)

5. Arbeitsort, Beruf oder Stellung ________________________________________________

Studienort für Studierende; für Kinder - Name der Kindereinrichtung, Schule; für Behinderte, Art und Gruppe der Behinderung, JOB - ja, nein (unterstreichen)

6. Wer hat den Patienten überwiesen: __________________________________

7. Eingeliefert ins Krankenhaus für Notfallindikationen: ja, nein - ________ Stunden nach Ausbruch der Krankheit, erlittene Verletzungen, geplanter Krankenhausaufenthalt (unterstrichen)

8. Diagnose der einweisenden Institution: _____________________________________________

9. Diagnose bei Aufnahme _________________________

10. Klinische Diagnose ______________________ Gründungsdatum __________________

11. Endgültige klinische Diagnose

a) Haupt ________________________________________________________________

b) Komplikation des Haupt-______________________________________

c) gleichzeitig ________________________________________________________________

Zweck: Sicherstellung der Kontinuität der Maßnahmen des Gesundheitspersonals.

Hinweis: Zum Zeitpunkt der Dienstübergabe müssen alle den Patienten zugewiesenen Manipulationen von der die Schicht übergebenden Krankenschwester durchgeführt werden.

Aktionsalgorithmus

I. Die dienstübernehmenden und -übergebenden Pflegekräfte müssen zusammen mit der Oberschwester der Abteilung:

1) Machen Sie einen Rundgang durch alle Stationen mit einem Bericht über Patienten in ernsthaftem Zustand.

2) den hygienischen Zustand der Station inspizieren, die Meinung der Patienten über die vergangene Pflicht einholen (falls Beschwerden oder Vorschläge vorliegen);

3) Akzeptieren Sie die medizinische Dokumentation:

a) ein Tagebuch der Arzttermine;

b) Abnahme- und Abgabeprotokoll;

c) Verzeichnisse der Arzneimittel der Liste A und B, zusammen mit den Schlüsseln zu den Tresoren, in denen sie aufbewahrt werden;

4) medizinische Instrumente übertragen: Thermometer, Blutdruckmessgeräte, Spritzen usw.;

5) Medikamente, die auf dem Postweg sind, nachholen;

6) beide Pflegekräfte sind bei der Ärztekonferenz anwesend; die Krankenschwester, die die Schicht übergibt, berichtet über die Dynamik des Zustands der Patienten, über den vergangenen Dienst, berichtet eine Zusammenfassung der Bewegung der Patienten pro Tag;

7) Die diensthabende Pflegekraft füllt morgens das „Blatt für den Krankentransport und die Krankenbettenkasse“ und den „Portionsbedarf“ in zweifacher Ausfertigung aus – für die Verpflegungseinheit und den Verteiler

ENTWICKLUNG EINES PORTIONSBEDARFS

Ziel: Patienten halten sich an die vom Arzt verordnete Diät.

Portionsanforderungsformulare f Nr. 1-84.

für die Ernährung von Patienten in der therapeutischen Abteilung bei ________________________________

(Datum, Tag, Monat, Jahr)

Information über die Anwesenheit von Patienten ab 10:00 Uhr

(Tag Monat Jahr)

1. Wählen Sie die Anzahl der therapeutischen Diäten für jeden Patienten aus den Rezeptblättern aus.
2. Tragen Sie sie in die allgemeine Patientenliste der Post ein.
3. Teilen Sie der Oberschwester bis 9 Uhr die Anzahl der Patienten mit Ausnahme der heute entlassenen Patienten sowie die Anzahl der Mahlzeiten für jede Behandlungsliege und die zusätzlich verordneten Mahlzeiten mit.

1. Geben Sie den Namen der Abteilung, die Anzahl der Patienten um 10 Uhr, das Datum im Portionierer an.
2. Geben Sie in den Portionierer die Anzahl der Personen ein, die an jedem Tisch essen, und Informationen zu den zugewiesenen zusätzlichen Mahlzeiten. Unterzeichnen Sie eine Portionspflicht beim Leiter der medizinischen Abteilung.
3. Übergeben Sie den Portionsbedarf an den Diätservice und die Kantine.

Für jedes Kind, das die Schule oder den Kindergarten besucht, wird eine Kinderkrankenakte erstellt. Die Form der Krankenakte des Kindes ist in der Regel Standard. Schauen wir uns an, woraus die Abschnitte dieser Karte bestehen.

Krankenakte des Kindes 026 J

Die Kinderkrankenkarte wird in Bildungseinrichtungen verwendet und wird für jedes minderjährige Kind ausgestellt, das in Kindergärten, allgemeinbildenden und anderen Schulen und ähnlichen Organisationen studiert.

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Die Krankenakte 026 U des Kindes enthält detaillierte Daten über den Grad der moralischen und körperlichen Entwicklung des Kindes, ob es gesundheitliche Probleme hat und so weiter. Das Formular einer Standard-Krankenakte eines Studenten (Schülers) ermöglicht es Ihnen auch, Informationen über die Einstufung eines Minderjährigen in eine bestimmte Behinderungsgruppe nach Gesundheitszustand usw.

Die Krankenakte des Kindes wird in der Regel von einem Kindergarten, Schulsanitäter – oder Ärzten, Krankenschwestern oder Kliniksanitätern – ausgefüllt.

Nachfolgend können Sie ein Muster einer Krankenakte eines Kindes herunterladen.

Die Struktur des Formulars für die Krankenakte des Kindes

Die Krankenakte ist in mehrere Teile gegliedert, in denen verschiedene Daten über den Minderjährigen eingetragen werden:

• Allgemeine Informationen zum Studenten (Schüler)
• Informationen zur Jugendgeschichte
• Daten darüber, ob der Student (Schüler) in der Apotheke gemeldet ist.
• Informationen über den Zeitpunkt und den tatsächlichen Ablauf obligatorischer medizinischer Verfahren
• Informationen über den Zeitpunkt und die tatsächliche Durchführung der Impfung
• Daten über den Zeitpunkt und das tatsächliche Bestehen der medizinischen Untersuchungen, die vom Alter des Minderjährigen verlangt werden
• Ergebnisse der Konsultationen von Fachärzten
• Empfehlungen für den Besuch von Kursen und deren Art in verschiedenen Sportarten und anderen Bereichen
• Daten zur Vorbereitung von Jungen auf den Militärdienst
• Tatsächliche Ergebnisse von Analysen und medizinischen Beobachtungen des Studenten (Schülers)
• Daten von Analysen und medizinischen Schlussfolgerungen.

So füllen Sie ein Formular für die Krankenakte eines Kindes aus

Gemäß den Vorschriften muss das Formular der Krankenakte des Kindes von einem Gesundheitspersonal gemäß den Anforderungen für seine Ausführung ausgefüllt werden.

Was steht im Abschnitt "Allgemeine Informationen".

1.Allgemeine Informationüber das Kind.

1.1. Nachname, Vorname, Vatersname des Kindes _____________ 1.2. Geburtsdatum___________

1.3. Geschlecht (M/W) 1.4. Haus. Anschrift (bzw. Anschrift der Wohneinrichtung)__________________

1.5. Tel. m/leben. _____________ 1.6. Zuständige Poliklinik __________________ 1.7. Telefon ___________________

Der Abschnitt "Allgemeine Informationen" enthält alle Informationen über den Studenten (Schüler) sowie die medizinische Einrichtung, der er unter Berücksichtigung des Wohnorts angehört. Der Abschnitt enthält die folgenden Informationen:

• Angaben zu Name und Anschrift des Minderjährigen;
• Informationen über die Klinik, in der er behandelt wird;
• Informationen darüber, welche Schule oder welchen Kindergarten er besucht.
• Informationen über die Übertragung auf andere Bildungseinrichtung, wenn überhaupt;
• Eine spezielle Kolumne berichtet über all die negativen Umstände, in denen ein Minderjähriger aus irgendeinem Grund gezwungen ist, täglich zu sein.

Die Krankenakte 026 U des Kindes gibt auch an, ob der Minderjährige eine allergische Reaktion hat, und gibt die Ursachen der Allergie an.

Inhalte des Abschnitts „Anamnestische Angaben“

Informationen zur Geschichte von Minderjährigen sind der nächste Abschnitt der Krankenakte 026 U. Sie enthält allgemeine Daten und Merkmale der Familie eines Schülers oder Kindergartenkindes. Darüber hinaus enthält es Informationen über die Lebensbedingungen des Kindes und beschreibt die Krankheiten, an denen es gelitten hat. Äußerlich sieht der Abschnitt so aus:

Die wichtigsten Punkte in diesem Abschnitt der Krankenakte des Kindes:

• Angaben zur Familie des Studierenden (Schülers)
• Dieser Abschnitt enthält Informationen über die Zusammensetzung der Familie eines Minderjährigen und über die allgemeine Situation darin.
• Informationen darüber, ob der Student (Schüler) und seine Familienangehörigen an chronischen oder erblichen Krankheiten leiden
• Der besondere Absatz der Sektion enthält zusätzliche Angaben darüber, ob der Student (Schüler) an Sektionen oder Hobbygruppen teilnimmt, an denen der Student (Schüler) teilnimmt.
• Daten über Krankheiten, die der Student (Schüler) erlitten hat, über verschiedene Verletzungen oder über Operationen, die der Student (Schüler) erlitten hat, dazu gehören auch Informationen über den Aufenthalt in einem Kindersanatorium-Resort-Komplex.

Der Gesundheitsbeauftragte der Schule oder des Internats gibt Informationen darüber ein, basierend auf den Daten eines regulären ambulanten Krankenscheins und basierend auf den Ergebnissen eines persönlichen Gesprächs mit seinen Eltern und Informationen, die er von Lehrern der Schule oder des Internats erhalten hat.

Informationen über die ärztliche Betreuung eines Studenten (Schülers), für den eine Krankenkarte ausgestellt wurde

Der nächste Abschnitt der Krankenakte des Kindes bezieht sich direkt auf Kinder, die von einem Arzt in einer Klinik an ihrem Wohnort überwacht werden müssen.

Äußerlich sieht der Abschnitt der Krankenakte des Kindes so aus:

Der Zweck des Ausfüllens dieses Abschnitts besteht darin, die Umsetzung verschiedener Abgabeverfahren zu kontrollieren. Der Gesundheitspersonal der Schule oder des Internats verschiebt sie von der Krankenkarte der Poliklinik auf die Kinderkarte. Es ist äußerst wichtig, alle Spalten dieses Blocks mit Daten zu füllen. Und wenn ein Student (Schüler) aus der medizinischen Überwachung der Apotheke entfernt wird, müssen das Datum und die Gründe für die Abmeldung des Studenten (Schülers) in diesem Abschnitt des Krankenblattformulars des Kindes eingetragen werden.

So füllen Sie den Abschnitt über Behandlung und vorbeugende Maßnahmen aus

Der vierte Abschnitt enthält Daten zur Durchführung obligatorischer medizinischer und diagnostischer Maßnahmen, beispielsweise zu Terminen, Fristen und Ergebnissen der Entwurmung oder zur Sanierung der Mundhöhle minderjähriger Schüler (Schüler).

Äußerlich sieht der Abschnitt so aus:

Obligatorische therapeutische und vorbeugende Maßnahmen

4.1 Entwurmung

4.2. Hygiene der Mundhöhle

In der Russischen Föderation richten sich die Fachärzte in jeder Einrichtung bei der Beobachtung eines Schülers oder Kindergartenschülers bei der Arbeit nach den Rechtsakten des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation:

• Usw. Nr. 60 vom 14.03.95
• Usw. Nr. 186/272 vom 30.06.92
• Usw. Nr. 151 vom 07.05.98

Diese Gesetzgebungsakte regelt die Häufigkeit der Ablegung ärztlicher Untersuchungen und anderer verpflichtender medizinischer Maßnahmen für minderjährige Studierende und Schüler. Im beschriebenen Abschnitt des Krankenblattformulars des Kindes werden Notizen zum Ablauf dieser Verfahren mit dem Zusatz bestimmter Daten und Arten von Ereignissen aufgezeichnet.

So füllen Sie den Abschnitt „Impfungen“ in der Krankenakte Ihres Kindes aus

Dieser Abschnitt enthält Daten von Ärzten darüber, welche und wann Impfungen einem Minderjährigen verabreicht wurden, der nicht von Gesundheitspersonal beobachtet wurde. Der Abschnitt enthält Daten und Daten von Impfaktivitäten, unabhängig von den Fällen, für die Impfungen durchgeführt wurden.

Schnittbild:

Immunprophylaktische Maßnahmen

5.1. Untersuchung eines Schülers oder Kindergartenkindes vor vorbeugenden und anderen Impfungen

In Spalte (5.1.) gibt die Gesundheitsfachkraft an, welche Diagnose der Student (Schüler) zum Zeitpunkt der Impfung hatte. Wenn das Vorliegen dieser Krankheit eindeutig der Möglichkeit einer Impfung entgegensteht oder eine direkte Kontraindikation dafür darstellt, ist in der Krankenakte eines Schülers oder Kindergartenkindes das Datum angegeben, bis zu dem Impfungen verschoben werden. Auch der Name, die Dosis und die Art der Verabreichung des immunprophylaktischen Arzneimittels sowie die verwendete Impfserie werden in der Krankenakte des Kindes angegeben. Anschließend wird nach diesen Daten unter anderem die Reaktion eines Schülers oder eines Kindergartenkindes auf die Impfung überwacht. Die Beobachtungsergebnisse werden dann auch in die Krankenakte der Kinder eingetragen.

Daten zum Bestehen planmäßiger Vorsorgeuntersuchungen eines Schülers oder Kindergartenkindes

Der sechste Abschnitt ist in 10 Spalten differenziert, die den Prüfungszeiten der Studierenden (Schüler) in entsprechen verschiedene Perioden Ihr Leben:

• vor der Anmeldung in einer Kindergartengruppe;
• ein Jahr vor der Einschulung;
• vor der Einschreibung des Schülers (Schülers) in die Schule;
• mit 7 Jahren, mit 10 Jahren, mit 12 Jahren, mit 14-15 Jahren und mit 16 und 17 Jahren.

Daten der geplanten ärztlichen Untersuchungen (6.1 - vor dem Eintritt in einen Kindergarten, Kindergarten, 6.2 - 1 Jahr vor einer Gesamtschule, 6.3 - vor einer weiterführenden Schule)

Im Rahmen der obligatorischen ärztlichen Untersuchungen tragen Gesundheitspersonal in die Spalten dieses Abschnitts der Krankenakte des Kindes die Ergebnisse externer und Laboruntersuchungen des Studenten (Schülers) ein:

• Indikatoren für den Druck des Schülers (Pupille) und die Herzfrequenz
• Das abschließende Fazit ist, dass ein Schüler oder Kindergartenkind gesund ist. Wenn eine solche Schlussfolgerung nicht gezogen werden kann, wird ihre klinische Diagnose eingegeben.
• Bei jeder bestandenen ärztlichen Untersuchung muss ein Schüler oder ein Schüler eines Kindergartens Urin-, Blut- und Kottests machen

Aufgrund des Ergebnisses der ärztlichen Untersuchung wird der untersuchte Student (Schüler) der gewünschten Gesundheitsgruppe zugeordnet. Dann folgt zum Schluss das Fazit über seinen Gesundheitszustand – sowohl körperlich als auch seelisch.

Die Ergebnisse des medizinischen Prof. Beratungen

In den Abschnitt des Formulars der Krankenakte des Kindes, der den Ergebnissen der ärztlichen Untersuchungen des Studenten (Schülers) und der Arztkonsultationen gewidmet ist, werden Informationen eingegeben, die auf aktuellen Daten basieren - den Ergebnissen der ärztlichen Untersuchungen und Schlussfolgerungen nach der Beobachtung von Kindern.

Abschnitt über die Ergebnisse der ärztlichen Konsultationen und Empfehlungen

In der Spalte mit dem Namen "Berufe" tragen sie die Optionen für Berufe ein, die der Student (Schüler) beherrschen und anschließend verwenden wird, der Bezugspunkt sind seine Worte. Die Spalte „Empfehlungen“ enthält die Schlussfolgerung des Bezirkskinderarztes, basierend auf einer Einschätzung des Zustands und des Gesundheitszustands des Minderjährigen, der Probleme, die der Student (Schüler) hat, das Vorhandensein von Krankheiten oder etwaiger Abweichungen, falls vorhanden.

Jede Person musste wahrscheinlich medizinische Einrichtungen aufsuchen, wo einer von wichtige Dokumente dient als ambulante Krankenkarte. Darauf kann weder der Arzt noch der Patient verzichten.

Warum brauche ich eine Ambulanzkarte?

Von der korrekten Ausfüllung dieses Dokuments kann das Schicksal des Patienten im Rahmen eines eventuell aufgeklärten Straf- oder Zivilverfahrens abhängen.

Ein Auszug aus dem Ambulanzausweis ist erforderlich:
⦁ bei der Durchführung forensischer Untersuchungen;
⦁ Zahlungen für die medizinische Versorgung im Rahmen von Pflichtkrankenversicherungsverträgen zu leisten;
⦁ zur Durchführung medizinischer und wirtschaftlicher Untersuchungen zur Kontrolle der Qualität erbrachter medizinischer Leistungen.

Was ist ein ambulanter Patientenausweis?

Wie im November 2011 genehmigt Bundesgesetz 323, der den Schutz der Gesundheit unserer Landsleute regelt, gibt es keine ärztliche Dokumentation.

Die Medizinische Enzyklopädie bezieht sich darauf, ein System von Dokumenten, die haben vorgeschriebenes Formular, deren Zweck es ist, Informationen über Maßnahmen zur Vorbeugung, Behandlung, Diagnose und Sanitärhygiene zu registrieren.

Medizinische Dokumentation kann Buchhaltung, Berichterstattung und Buchhaltung sein. Die ambulante Krankenakte gehört zur ersten Kategorie. Es beschreibt die Diagnosen, den aktuellen Zustand des Patienten, Behandlungsempfehlungen.

Einführung des aktualisierten Formulars

Verordnung des russischen Gesundheitsministeriums Nr. 834 vom Dezember 2014 genehmigt aktualisiert Einheitliche Formen Dokumentation im Umlauf in ambulanten medizinischen Einrichtungen. Es wird auch angegeben, wie sie gefüllt werden.

Dies ist ein wichtiger Schritt in Richtung der Erstellung einer Krankenakte. elektronisches Formular, da die Einführung einheitlicher Standards in der Aktenführung die gegenseitige Kontinuität medizinischer Einrichtungen gewährleistet.

Insbesondere wurde das Formular Nr. 025 / y - "Krankenakte eines ambulanten Patienten" entwickelt, und es wird ausführlich beschrieben, wie es ausgefüllt werden sollte. Darüber hinaus wurde ein Muster des Patientencoupons mit dem entsprechenden Füllverfahren genehmigt.

Durch die obige Anordnung wurde dieser Karte der Status des wichtigsten medizinischen Abrechnungsdokuments einer Einrichtung verliehen, die die medizinische Versorgung der erwachsenen Bevölkerung unter ambulanten Bedingungen durchführt.

Was ist der Unterschied zur alten Form?

Im neuen Abrechnungsformular wird der Informationsgehalt deutlich erhöht, die ausgefüllten Positionen werden detaillierter spezifiziert. In der vorherigen Version konnte der Arzt nach eigenem Ermessen Notizen machen, jetzt sind sie vereinheitlicht.

Geben Sie unbedingt die folgenden Informationen ein:
⦁ über Konsultationen enger Fachärzte und des Abteilungsleiters;
⦁ zum Ergebnis des CWC-Treffens;
⦁ über das Röntgen;
⦁ zur Diagnose der 10. Internationalen Qualifikation von Krankheiten.

Für jede fachärztliche Einrichtung bzw. deren Profilstrukturrichtung in Zahnmedizin, Onkologie, Dermatologie, Psychologie, Kieferorthopädie, Psychiatrie und Narkologie wurde ein Ambulanzausweis entwickelt. Das Formular Nr. 043-1 / y wird beispielsweise für kieferorthopädische Patienten ausgefüllt, Nr. 030 / y ist für eine Kontrollkarte zur Apothekenbeobachtung vorgesehen.

Das Formular Nr. 030-1 / y-02 wird Personen ausgestellt, die an psychiatrischen Erkrankungen und Drogenabhängigkeit leiden. Es wurde im Erlass des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation von 2002 Nr. 420 genehmigt.

Wie wird es gefüllt?

Beim allerersten Besuch einer Person in der Klinik füllt das Register die Daten auf der Titelseite aus. Die Ambulanzkarte des Patienten kann aber nur von Ärzten ausgefüllt werden.

Gehört der Patient zum Kreis der eidgenössischen Leistungsberechtigten, wird neben der Kartennummer ein «L» angebracht. Der Arzt muss über jeden Klinikbesuch des Patienten ein entsprechendes Protokoll führen.

Die Ambulanzkarte spiegelt wider:
⦁ wie die Krankheit verläuft;
⦁ welche diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen vom behandelnden Arzt konsequent durchgeführt werden.

Die Aufnahme erfolgt ordentlich, in russischer Sprache, im entsprechenden Abschnitt ohne Abkürzungen. Ist eine Korrektur erforderlich, erfolgt diese unmittelbar nach dem Fehler und muss durch eine ärztliche Unterschrift beglaubigt werden.
Es ist erlaubt, lateinische Namen zu verwenden, um die Namen von Arzneimitteln zu schreiben.

Das Gesundheitspersonal füllt das erste Blatt im Register gemäß den Daten aus den Ausweisdokumenten des Patienten aus. Die Diagramme des Arbeitsplatzes und der Positionen werden patientenbezogen aufgezeichnet. Das Formular enthält Anweisungen zum Ausfüllen der einzelnen Abschnitte.

Füllprinzipien

Beim Ausfüllen eines Ambulanzausweises sind einige Grundprinzipien zu beachten.

Es sollte in chronologischer Reihenfolge beschreiben:
⦁ in welchem ​​Zustand kam der Patient zum Arzt;
⦁ welche Diagnose- und Behandlungsverfahren durchgeführt wurden;
⦁ Behandlungsergebnisse;
⦁ Umstände körperlicher, sozialer und sonstiger Art, die den Patienten bei pathologischen Veränderungen seines Gesundheitszustandes betreffen;
⦁ die Art der Empfehlungen an den Patienten am Ende der Untersuchung und des Behandlungsprozesses.

Der Arzt muss beim Ausfüllen des Formulars alle rechtlichen Aspekte beachten.

Die Ambulanzkarte besteht aus Formularen, auf denen langfristige und betriebliche Informationen erfasst werden.

Zu den dauerhaften Informationen, die auf den vorderen Klebeblättern enthalten sind, gehören:
⦁ aus einem Ausweisdokument kopierte Informationen;
⦁ Blutgruppe mit Rh-Faktor;
⦁ Informationen über vergangene Infektionskrankheiten und allergische Reaktionen;
⦁ endgültige Diagnosen;
⦁ Ergebnisse von Vorsorgeuntersuchungen;
⦁ eine Liste der verschriebenen Betäubungsmittel.

Auf den Beilagen werden operative Informationen eingetragen, in denen die Ergebnisse der Erstbehandlung und der Nachbesuche des örtlichen Therapeuten, der Ärzte mit engem Profil und der Konsultationen mit dem Abteilungsleiter aufgezeichnet werden.

Auszug aus dem Ambulanzausweis

Ein Auszug ist ein ärztliches Attest über den Gesundheitszustand in der Form 027 / y, das zur zweiten Gruppe der Krankenaktendokumentation gehört. Es enthält Informationen über frühere Erkrankungen während der ambulanten Behandlung.

Sein Zweck, sowie die gesamte Dokumentation dieser Gruppe, ist die Durchführung eines betrieblichen Datenaustausches über die Gesundheit von Patienten, der hilft, die einzelnen Stadien sanitärer und präventiver und therapeutischer Maßnahmen miteinander zu verbinden.

Zur Information über die ambulante Behandlung kann der Patient dem Arbeitgeber einen Auszug zur Verfügung stellen. Es ist nicht zahlungspflichtig, wird aber zusammen mit einer Krankschreibung vermietet, wenn diese länger als einen Monat ausgestellt wird.

Mit diesem Dokument können Sie sich vom Unterricht in Bildungseinrichtungen befreien lassen.

Der Auszug enthält Informationen über den Patienten mit Angabe der Krankenversicherungsnummer, einer Auflistung seiner Beschwerden, Krankheitssymptome, der Ergebnisse ärztlicher Untersuchungen und Untersuchungen sowie der Hauptdiagnose.

Alle Angaben müssen vollständig mit denen des Ambulanzausweises übereinstimmen.

Der Extrakt kann verwendet werden, um weitere medizinische Verfahren zu verschreiben.

Beispiele für häufige Verstöße, die bei Kontrollen zum korrekten Ausfüllen von Ambulanzkarten aufgedeckt werden. Ein Beispiel für das Ausfüllen einer Krankenkarte eines ambulanten Patienten.

Ambulante Karte, letzte Änderungen Formulare, die Reihenfolge der Registrierung und das Ausfüllen von Informationen finden Sie im Artikel.

In dem Material werden wir die Frage beantworten: Was sind die Kriterien für die Qualität des Ausfüllens der Krankenkarte eines ambulanten Patienten jetzt?

Wir geben auch Beispiele für häufige Verstöße, die bei Kontrollen zum korrekten Ausfüllen von Patientenkarten aufgedeckt werden.

Aus dem Artikel erfahren Sie

Eine ambulante Karte ist das wichtigste medizinische Abrechnungsdokument einer medizinischen Einrichtung, die Bürgern in einer Poliklinik Hilfe leistet.

beachten Sie

Das Gesundheitsministerium ändert weiterhin das Verfahren zur Weiterbildung von medizinischem und pharmazeutischem Personal. Die wichtigsten Änderungen treten am 1. Januar 2020 in Kraft. Welche Ärzte sich dringend fortbilden müssen und was der Chefarzt tun sollte – im Magazin „Stellvertretender Chefarzt“.

Änderungen in Form einer ambulanten Karte

Das Verfahren zur Führung der medizinischen Dokumentation ist in der Verordnung des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation Nr. 384n vom 15. Dezember 2014 festgelegt.

Besonders wichtig sind die Anhänge 1 und 2, die das Registrierungsformular Nr. 025 / y „Krankenakte eines Patienten erhalten medizinische Versorgung in ambulante Einstellungen und das Verfahren dazu.

Das Verfahren zur Führung und Ausstellung einer ambulanten Krankenakte eines Patienten: eine Probe

Die neue Form der ambulanten Krankenakte ist detaillierter und erfordert die Erhebung zusätzlicher Daten zum Gesundheitszustand des Patienten.

Das Ausfüllen der Ambulanzkarte des Patienten erfolgt für alle Personen, die beim Ersttermin bei einem Facharzt einer medizinischen Einrichtung erschienen sind.

Darin tragen alle behandelnden und beratenden Ärzte des Patienten ein.

Medizinische Einrichtungen mit phthisiatrischem, onkologischem, dermatologischem, zahnmedizinischem, psychiatrischem und narkologischem Profil haben ihre eigenen separaten Abrechnungsformulare, daher startet auf ihnen kein Ambulanzausweis.

Die Registrierung der Gesundheitskarte erfolgt am Empfang der Poliklinik. Es wird im Register der Einrichtung für alle Patienten gestartet, die zuerst Hilfe beantragt haben.

Titelblatt Die ambulante Krankenakte umfasst:

• vollständiger Name der medizinischen Einrichtung;
• OGRN-Code;
• individuelle Formularnummer 025 / y.

Alle Ambulanzkarten werden im Register der Poliklinik gespeichert und nach dem Territorial-Kreis-Prinzip gruppiert.

Karten von Bürgern, die bestimmte Sozialleistungen erhalten können, sind mit dem Buchstaben „L“ neben der Kartennummer gekennzeichnet.

Die Krankenakte erfasst die Art des Krankheitsverlaufs des Patienten sowie alle durchgeführten Diagnose- und Behandlungsverfahren in einer bestimmten Reihenfolge.

Auch jeder weitere Besuch des Patienten in der Klinik wird darin eingetragen.

Alle Einträge in der Karte sind in russischer Sprache. Sie müssen genau sein, Korrekturen sind nicht erlaubt.

Für Ihre Information

Bald wird es notwendig sein, klinische Empfehlungen zusammen mit den Anordnungen und Standards der medizinischen Versorgung anzuwenden. Was heute vom Chefarzt verlangt wird und morgen verlangt wird, lesen Sie in der Zeitschrift „Chefarzt-Stellvertreter“.

Wenn der Arzt etwas korrigieren muss, muss er die Korrektur mit seiner Unterschrift bestätigen. Es ist möglich, verschriebene Medikamente in lateinischer Sprache zu erfassen.

Punkte 2-6 ambulante Krankenakte anhand der Daten aus dem Pass eines Bürgers ausgefüllt.

Paragraph 12, der die Diagnosegrundlage für die Einrichtung der Krankenhausbeobachtung (gemäß ICD-10) angibt, verursacht viele Schwierigkeiten und Fragen für das Gesundheitspersonal.

Patienten, die wegen derselben Erkrankung mehrere Ärzte aufsuchen, bedürfen einer besonderen Betreuung (z. B. bei Diabetes mellitus bei einem Hausarzt und einem Endokrinologen).

Jeder von ihnen wird einmal von dem Arzt geschrieben, der den Patienten zuerst registriert hat. Wenn der Patient aufgrund mehrerer nicht verwandter Pathologien bei einem oder mehreren engen Spezialisten in der Klinik beobachtet wird, ist der Name jedes einzelnen in Absatz 12 angegeben.

Welche Informationen sollten in der ambulanten Krankenakte des Patienten enthalten sein?

Nach Angaben des Patienten werden solche Punkte der Ambulanzkarte wie folgt ausgefüllt:

1. Bildung (Ziffer 14):
2. Beschäftigung (Ziffer 15):
   • ist in der Armee;
   • Rentner;
   • Schüler;
   • das ____ funktioniert nicht;
   • andere.
3. Arbeitsort und Stellung (Ziffer 17).

Die Absätze 24-25 bestimmen die Reihenfolge der Registrierung von Fachärzten - die entsprechenden Zeilen werden bei der ersten Untersuchung des Patienten und während seiner dynamischen Beobachtung ausgefüllt.

Berufsunterlagen müssen folgende Angaben enthalten:

• Tag der Inspektion;
• Ort der Inspektion;
• medizinische Fachrichtung;
• Patientenbeschwerden;
• Krankengeschichte;
• Informationen zum Lebensstil;
• objektive Daten;
• Haupt- und Begleitdiagnosen;
• Komplikationen;
• bei Verletzungen, Vergiftung - eine äußere Ursache des pathologischen Zustands;
• Gesundheitsgruppe;
• die Notwendigkeit einer Apothekenbeobachtung;
• Arzttermine (einschließlich Diagnoseverfahren und Konsultationen);
• verschriebene Therapie;
• Zimmer Krankenstand, der Zeitpunkt der Ausstellung;
• ausgestellte Atteste und Rezepte.

Außerdem auf Ersttermin Der Ambulanzausweis des Patienten spiegelt die freiwillige informierte Zustimmung zum Eingriff oder dessen Ablehnung wider.

Punkt 26 des Formulars Nr. 025 / y - Entlassungszusammenfassung. Es wird ausgefüllt, wenn der Patient zur CEC überwiesen wird oder wenn die Dauer der Behinderung mehr als 14 Tage beträgt, vom behandelnden Arzt unterzeichnet und enthält Informationen über den Patienten, seinen Zustand in der Dynamik während bestimmten Zeitraum Zeit nach Untersuchungs- und Therapieergebnissen.

☆ Lesen Sie die Regeln zur Erstellung eines Entlassbriefes nach JCI-Standards in der Zeitschrift „Chefarzt-Stellvertreter“.

Es ist jedoch anzumerken, dass im Verfahren zum Ausfüllen einer ambulanten Patientenakte keine Erläuterungen zu den Fällen enthalten sind, in denen das Ausfüllen eines Entlassungsberichts erforderlich ist.

Hier sind zwei Optionen möglich – entweder bei Bezug auf eine KEK, oder bei Anmeldung einer vorübergehenden Arbeitsunfähigkeit von mehr als 14 Tagen. Dieses Problem sollte auf der Ebene des Chefarztes einer medizinischen Organisation gelöst werden.

Ziffer 27 des ambulanten Gesundheitspasses enthält Informationen zu den Sprechstunden des Leiters. Abteilung. Hier stellt sich jedoch die Frage - mit welcher Frequenz der Kopf. Soll die Abteilung Routinekonsultationen mit ambulanten Patienten durchführen?

In den Anordnungen und Beschlüssen des Gesundheitsministeriums gibt es keine Antwort darauf, daher wird dieses Problem wie das vorherige durch die internen Dokumente der Institution geregelt.

Ziffer 29 „Abschluss des ärztlichen Auftrags“ verlangt besondere Aufmerksamkeit- Er erinnert das Gesundheitspersonal daran, dass es eine Reihe von Fragen im Zusammenhang mit der Bereitstellung medizinischer Versorgung gibt, deren Prüfung in die Zuständigkeit der Ärztekommission fällt. Außerdem bestimmt er die Form der Aufzeichnung ihrer Entscheidung in der medizinischen Dokumentation.

Punkt 35 der Ambulanzkarte des Patienten - Epikrise.

Es wird in folgenden Fällen ausgestellt:

1. Abreise in ein Gebiet, das von einer anderen medizinischen Einrichtung versorgt wird.
2. Fataler Ausgang.

Im ersten Fall wird die Epikrise dem Patienten persönlich ausgestellt oder in die Klinik geschickt, wo er beobachtet wird. Im zweiten Fall ist dieses Dokument postmortaler Natur, alle Krankheiten, Verletzungen, Eingriffe, die endgültige Obduktion (in Abschnitte unterteilt) werden darin eingetragen.

Darüber hinaus sind die Serie, die Nummer und das Ausstellungsdatum der ärztlichen Sterbeurkunde mit einer Beschreibung aller darin angegebenen Todesursachen angegeben. Nach dem Tod des Patienten wird die Ambulanzkarte aus dem Register entfernt und ins Archiv überführt, wo sie 25 Jahre aufbewahrt wird.

Elektronische Krankenakte: Erkenntnisse von Kollegen und Fehler

Das Gesundheitsministerium plant, die Zahl der Patienten mit elektronischen Krankenakten zu erhöhen. Medizinische Organisationen müssen sukzessive auf eine rechtsgültige elektronische Dokumentenverwaltung umstellen und Informationen zu jedem medizinischen Versorgungsfall versenden persönliches Büro Patient „Meine Gesundheit“ an der EPGU.

So implementieren Sie ein elektronisches Dokumentenmanagement

Laden Sie den bewährten elektronischen Dokumentenverwaltungsalgorithmus, die Geheimhaltungspflicht und die Richtlinie zur Verarbeitung personenbezogener Daten im Zeitschriftenartikel "Stellvertretender Chefarzt" herunter.

Qualitätskriterien für das Ausfüllen eines Ambulanzausweises

Die individuelle Krankenakte des Patienten erfüllt die Qualitätskriterien, wenn alle Abschnitte ausgefüllt sind und der Patient einer Behandlung zustimmt oder sie ablehnt.

Zu den Kriterien zur Bewertung der Füllqualität zählen:

1. Registrierung von Aufzeichnungen mit Begründung der klinischen Diagnose durch die Daten der Patientenbefragung und diagnostischen Studien.
2. Verfügbarkeit von Daten zu Untersuchungen und Konsultationen Abteilung.
3. Das Vorhandensein einer Entscheidung eines Ärzterates, einer Kommission usw.

Ambulanzkarte des Patienten: Inhalt

Die Informationen, die in die ambulante Patientenakte aufgenommen werden sollten, sind in der folgenden Tabelle aufgeführt:

Häufige Mängel beim Ausfüllen einer Ambulanzkarte

Zu den wichtigsten Verstößen beim Ausfüllen einer ambulanten Krankenkarte gehören:

• fehlende schriftliche Zustimmung des Patienten zur Behandlung oder Ablehnung (Sanktion - Kürzung der Behandlungsgebühr um 10% des festgelegten Tarifs);
• Korrekturen, Ergänzungen, Einfügungen, eine umgeschriebene Krankengeschichte (Sanktion - Kürzung des Behandlungsbetrags um 90% des festgelegten Tarifs).